改良蒂部切取的示指近节背侧岛状皮瓣修复拇指组织缺损

李政，范爱民，唐加波，林祥

（1.镇江市第一人民医院 手外科，江苏 镇江 212000；2.中国人民解放军东部战区总医院镇江医疗区 骨科，江苏 镇江 212000）

拇指功能十分重要，是手指相捏、握物必不可少的，如果缺损，即使是部分缺损，或者感觉障碍，在工作和生活中也会带来一定的困难[1]。在手外科的临床工作中拇指组织缺损特别常见[2-3]，用于治疗该类组织缺损的方法非常多，其优缺点也千差万别。我科采用改良示指近节背侧岛状皮瓣修复拇指组织缺损创面23例，本文对该治疗方式的疗效和临床应用前景进行总结和分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月-2020年9月，我科采用改良蒂部切取的示指近节背侧岛状皮瓣修复拇指组织缺损创面23例，男 15例，女8例；年龄 16～72岁，平均40.2岁，其中65岁以上1例。损伤原因：机器挤轧伤13例，绞伤6例，切割伤4例。创面面积：2.0 cm×2.0 cm～3.0 cm×4.0 cm。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉后，量取拇指组织缺损大小和形状，采用点、线、面的的皮瓣设计原则[4]，在示指近节背侧偏桡侧适当放大后标记需要切取供区皮瓣大小和范围。从第1、2掌骨夹角尖端到第2掌指关节桡背侧交界点为皮瓣轴线，分别向该线两侧扩大0.5～1.0 cm，画线标记为蒂部，皮瓣采用逆行法切取，从皮瓣远端尺侧缘切开，沿皮瓣深筋膜深层向桡侧游离，显露皮瓣内面的血管束后，根据画线切开蒂部两侧皮肤，蒂部连同皮肤以及皮下筋膜以及神经血管一同整体切取，近端与鼻烟窝处皮肤相连。采用明道转移覆盖拇指缺损创面，在拇指缺损尺侧方侧中线切开，从缺损近侧缘切至第1、2掌骨夹角远端，避免损伤拇指尺背侧和拇指尺侧固有神经血管，缝合受区皮瓣、蒂部皮肤，供区取全厚皮片植皮，加压包扎一周后拆包。

1.3 术后处理

术后患手石膏固定制动、抬高，常规抗感染、活血治疗；观察皮瓣肿胀以及张力、色泽，和毛细血管反应时间；一周后拆除皮瓣供区所植皮肤加压包，2周左右拆线，并开始患指功能康复训练。

典型病例：患者 男，55岁。右手拇指挤轧伤致拇指远节软组织缺损伴肌腱和骨质外露。设计改良蒂部切取的示指近节背侧岛状瓣修复拇指组织缺损创面。术后皮瓣一期成活，手指外观、质地、运动和感觉功能良好（图1-5）。

2 结果

本组术后无一例发生血管危象，23例皮瓣全部成活，17例获6～30个月随访，平均11.2个月，6例失访。术后拇指外形好，无臃肿，质地柔软，感觉良好[3]，所随访的17例中指腹感觉S3+，两点辨别觉4.2～6.1 mm，平均4.9 mm。末次随访时，拇指掌指关节、指间关节平均主动活动度分别为56°、72°；示指的掌指关节、近指间关节、远指间关节的平均主动活动度分别为72°、103°、74°。根据手指总主动活动度(TAM)法评定[5]，优14指，良2指，可1指，优良率94.1%。患者对拇指术后外观的满意度根据Michigan手外科问卷评定[6]：非常满意15例，满意2例。

3 讨论

随着社会的不断发展进步，机械和工具使用日益增多，手外伤也随之增多。患者对手指组织缺损后修复要求越来越高，同时还要考虑手术的成功率、经济成本、住院治疗时间以及术后手指功能。拇指作为最重要的手指，术后拇指的长短、感觉和运动恢复情况都直接决定患者拇指的功能[7]。

3.1 皮瓣的解剖学基础

示指背侧岛状皮瓣的血液供应主要是桡动脉腕背侧支分出的第1掌背动脉，发自桡动脉深支在鼻烟窝发出的腕背动脉，其主干在拇长伸肌深层，在穿过第1骨间背侧肌前发出示指桡背侧动脉，该动脉在第2掌骨背面偏桡侧向示指走行，至近侧指间关节已成为终末支。皮瓣依靠指背静脉及手背静脉回流，只要保留一条较粗的回流静脉即可，皮瓣远端不超过近侧指间关节，两边可达到手指侧方的正中。皮瓣的神经支配为桡神经浅支，自腕部穿出深筋膜，分4～5支指背神经，第三支分布于示指桡侧[4，8]。

3.2 皮瓣切取的易行性

图1 术前创面

图2，3 皮瓣切取

图4，5 皮瓣修复术后

根据皮瓣轴线，从第1、2掌骨夹角尖端至第2掌指关节桡背侧交界点画线，向该线两侧扩大0.5～1.0 cm，画线标记为蒂部，蒂部宽度内包含有第1掌背动脉及其神经血管束，逆行法切取皮瓣，从皮瓣尺侧缘切开，沿皮瓣深筋膜深层向桡侧游离，显露皮瓣内面的血管束后，根据画线切开蒂部两侧皮肤，蒂部连同皮肤及皮下筋膜、神经血管一同切取。如果术中发现第1掌背动脉解剖不清楚，可直接将术前设计好的宽1.0～2.0 cm的皮瓣蒂部切开，形成带皮肤的筋膜神经血管蒂的示指背侧岛状皮瓣。根据需要，皮瓣还可以携带骨膜骨片或伸肌腱[4]。由于不用像传统的示指背侧岛状皮瓣剥取血管蒂部和筋膜蒂，可直接将皮肤和皮下筋膜以及筋膜内的神经血管作为一个整体从深筋膜浅层剥离，不用解剖分离血管蒂而破坏动静脉血管神经束，手术也更加简单易行，大大增强了手术的安全性。

3.3 该皮瓣的安全性

1979年Foucher首先应用示指背侧皮瓣修复拇指组织缺损，由于皮瓣走行血管变异较多，临床应用不易掌握，多有失败的病例[4，9]。常用的示指背侧岛状皮瓣一般采取暗道转移至拇指受区，因为蒂部血管不能完全裸化，还要带一定宽度的筋膜，术后由于皮瓣蒂部所经过的隧道周围组织的水肿压迫，可能导致皮瓣供血不足或静脉回流障碍。经过改良后蒂部自带皮肤，皮瓣血管蒂位于蒂部中央，从皮瓣轴心血管的起点至皮瓣均有皮肤和皮下筋膜，皮瓣的静脉回流除了第1掌背动脉的两条伴行静脉和示指背静脉回流之外，宽阔的筋膜蒂内还包含了手背静脉网；转移皮瓣时采用明道转移，不用担心术后组织水肿导致压迫血管蒂；动脉和静脉回流都能保持畅通；而且皮瓣为顺行皮瓣，不用担心逆行皮瓣常见的静脉回流问题而出现皮瓣青紫和肿胀，确保了皮瓣的成活率和优良性。

3.4 该皮瓣的优缺点

拇指任何部位的组织缺损都可以使用该皮瓣，将皮瓣蒂部或皮瓣增宽后可以修复较大面积的拇指组织缺损，也可修复拇指指腹或指背的组织缺损，拇指皮肤质地与该皮瓣相似，修复后的拇指不臃肿，外形满意；手术可同时完成创面修复和手指感觉的重建，术后感觉功能良好。由于支配皮瓣的神经与血管紧密伴行，走行方向一致，是神经血管蒂皮瓣，皮瓣转移后能提供良好的感觉，作为功能重要的拇指，这一点尤为重要。

综上所述，改良蒂部连同皮肤、皮下筋膜和神经血管一同切取的示指近节背侧岛状瓣是修复拇指创面和软组织缺损的一种良好方法和选择，解剖简单，易于操作，术后皮瓣成活率高，拇指外形和功能良好，值得临床推广应用。