无内固定微创手术治疗外翻疗效观察

李文升，张强，李瑞龙

（贺州市人民医院 脊柱骨关节外科，广西 贺州 542899）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2016年3月于贺州市人民医院骨科住院治疗且符合以下纳入和排除标准的外翻患者82例（142足），应用随机数表法将其分为对照组和观察组。观察组42例（71足），其中男28例，女 14例；年龄20～60岁，平均（47.4±16.5）岁；按温建民等分度方法分型，轻度18例（30足），中度24例（41足）。对照组40例（71足），男27例，女13例；年龄 20～60岁，平均（45.9±14.7）岁；轻度 16例（31足），中度24例（40足）。两组的性别、年龄、外翻严重程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过贺州市人民医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.3 手术方法

观察组：采用微创手术治疗。仰卧位，碘酒、酒精常规消毒，铺单。罗哌卡因+1%利多卡因局部麻醉。麻醉后在趾近节趾骨端内侧做长约1.0 cm弧形切口，切开皮肤、皮下组织达骨面，分离内侧跖骨头外的关节囊，并磨去内侧跖骨头骨赘，骨赘可磨成糊状或成骨片取出，再用骨锉锉平。随后松解外侧关节囊，处理内收肌斜头及跖籽联合结构。然后在第1跖骨头颈内侧做一长约0.5 cm切口，切开皮肤直达骨膜，进行斜行截骨。在水平面截骨线从远端内侧至近端外侧形成与第1跖骨轴线10°～30°的夹角，在矢状面截骨线从远端背侧至近端跖侧形成与第1跖骨轴线5°～15°的夹角。截骨完后冲洗，手法纠正跖趾关节半脱位及畸形。缝合后用绷带卷成圆形夹垫置于1、2趾蹼间，行“8”字包扎，将趾固定在0°～5°的内翻位，然后用胶带从足背通过第1、2趾蹼间，绕过足跖内侧至足背做“8”字形固定。固定完毕后X线机透视，若位置不满意，可手法整复。术后穿矫形鞋（图1-4）。

图1 弧形切口

图2，3 “8”字形固定足掌、背侧

图4 截骨示意图

对照组：采用传统的手术方法，即大切口手术、传统的截骨内固定加石膏外固定治疗（图5-7）。

所有患者手术均由同一组医生完成，术后常规换药，每两周重新包扎固定分骨垫至截骨处骨性愈合。

图5 传统手术切口

图6 术后外观

图7 术后X线片

1.4 观察指标

1.4.2 跖趾关节矢状面活动度

以第1跖骨纵轴线为中立位，让患者最大程度背伸、跖屈，测量近节趾骨纵轴线与第1跖骨纵轴线所成的锐角，第1跖趾关节活动度为背伸与跖屈角度之和。

1.4.3 AOFAS评分比较

采用AOFAS（美国足与踝关节协会）评分法对关节功能进行评分。根据疼痛程度、功能受限程度及外观畸形程度进行给分，总分共100分。其中功能占45分：0分代表功能完全受限，45分为功能正常；疼痛占40分，0分为严重疼痛，40分为无疼痛；外观占15分：0分为严重畸形，15分为外观正常。

1.5 疗效评定

采用温氏评价标准进行评价[2，4]。疗效分为优、良、差三个等级。优：畸形纠正，囊炎症状消失，穿鞋不痛，HAV角在20°以下，IMA角在9°以下，趾关节活动正常，患者对手术完全满意。良：外翻畸形纠正，囊炎症状消失，HAV角在25°以下，IMA角在11°以下，有轻度的跖骨头下疼痛，患者对手术基本满意。差：外翻畸形稍有纠正，或内翻，轻度囊炎疼痛或跖骨头下疼痛比术前加重，HAV角在26°以上，IMA角在11°以上，患者对手术不满意。优良率=（优+良）例数/本组总研究例数×100%。

1.6 并发症

1.7 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示；组内及两组间 HVA、IMA、DMAA、跖趾关节矢状面活动度、平均住院费、AOFAS评分及平均住院时间的比较采用t检验；并发症发生率及优良率的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HVA、IMA、DMAA及跖趾关节活动度比较

两组术前HVA、DMAA及IMA组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月HVA、DMAA及IMA与术前组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月HVA、DMAA及IMA组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组术前跖趾关节矢状面活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后6个月跖趾关节矢状面活动度比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组手术前后HVA、IMA、DMAA及跖趾关节活动度比较（±s，°）

表1 两组手术前后HVA、IMA、DMAA及跖趾关节活动度比较（±s，°）

注：t1、P1为手术前后组内比较；t2、P2为术前组间比较；t3、P3为术后 6 个月组间比较。t1、t2、t3为统计量，P1、P2、P3为 P 值

images/BZ_65_236_610_2244_624.pngHVA IMA术前 术后6个月 t1/P1 t2/P2 t3/P3 术前 术后6个月 t1/P1 t2/P2 t3/P3观察组 36.32±7.11 6.81±2.30 2.624/0.012 0.235 0.377 15.76±3.88 4.99±1.08 2.119/0.019 0.192 0.369对照组 37.08±7.14 7.17±2.33 2.538/0.014 2.427 0.995 16.26±3.79 5.05±0.92 2.034/0.027 2.716 1.141 DMAA 跖趾关节活动度术前 术后6个月 t1/P1 t2/P2 t3/P3 术前 术后6个月 t1/P1 t2/P2 t3/P3观察组 21.92±7.95 7.39±2.77 2.101/0.021 0.257 0.410 60.22±8.91 65.41±9.27 1.712/0.039 0.299 1.681对照组 21.36±6.90 7.68±2.93 2.223/0.018 1.831 0.625 60.84±9.29 61.27±9.02 0.381/1.014 1.622 0.042组别

表2 两组手术前后AOFAS评分比较（±s，分）

表2 两组手术前后AOFAS评分比较（±s，分）

注：t1、P1为手术前后组内比较；t2、P2为术前组间比较；t3、P3为术后 6 个月组间比较。t1、t2、t3为统计量，P1、P2、P3为 P 值

疼痛评分术前 术后6个月 t1/P1 t2/P2 t3/P3 术前 术后6个月 t1/P1 t2/P2 t3/P3观察组 45.39±8.14 86.6±14.29 1.929/0.021 0.185 1.633 19.34±3.88 34.19±6.11 1.996/0.025 0.224 1.826对照组 44.01±7.29 79.0±13.33 1.883/0.032 2.993 0.041 18.34±3.63 31.05±5.92 1.869/0.034 1.793 1.826足部功能评分 力线评分术前 术后6个月 t1/P1 t2/P2 t3/P3 术前 术后6个月 t1/P1 t2/P2 t3/P3观察组 22.76±4.51 38.74±7.80 1.773/0.039 0.313 1.774 3.15±1.38 13.01±3.17 2.377/0.009 0.134 0.447对照组 21.83±3.99 34.49±7.13 1.795/0.040 1.338 0.034 3.15±1.29 12.97±3.02 2.414/0.008 3.625 0.071组别AOFAS总分

2.2 两组AOFAS评分比较

两组术后足部功能、疼痛、力线、总评分均显著优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月AOFAS评分在疼痛及功能评分方面观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；力线评分两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.3 两组优良率及并发症发生率比较

术后6个月，观察组优良率为92.96%，对照组优良率为82.86%，观察组优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月内，观察组未出现明显并发症，发病率为0%，对照组出现术口感染、跖骨头下疼痛及骨不连各1例（各1足），并发症发生率为4.29%，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组平均住院费用及住院日比较

对治疗期间两组平均住院费用及平均住院日进行统计分析，结果表明，观察组平均住院费用明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组平均住院日较对照组明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05，表 3）。

3 讨论

表3 两组平均住院费用及住院日比较（±s）

表3 两组平均住院费用及住院日比较（±s）

组别 平均住院费（万元） 平均住院时间（d）观察组 0.75±0.16 5.33±1.62对照组 1.92±0.63 9.17±2.40 t值 1.899 1.824 P值 0.028 0.031

AOFAS表是评价足踝功能最为常用的量表。本研究对观察组和对照组术前及术后6个月采用AOFAS量表进行评估。结果证实，微创治疗在改善功能、疼痛方面优于传统术式，控制力线方面与传统术式无显著差异。研究也进一步证实，观察组治疗6个月后关节矢状面活动度明显优于对照组。这可能与微创治疗切口小、术中软组织损伤小、术后可早期进行功能训练有关。而传统手术在术后通常需使用石膏固定较长时间，关节易出现僵硬，同时，传统术式对软组织损伤大，术后粘连较广，也对跖趾关节活动度产生较大影响。

本研究中，微创治疗技术对跖趾关节周围软组织损伤小，保留了前足横弓的稳定性，因此在截骨后无需使用钢板或螺钉固定，极大地节省了医疗费用，术后短期内即可恢复正常活动，明显缩短了住院时间。线性斜面截骨增加了截骨端应力面积，摩擦力增大，充分保证了截骨端在负重状态的稳定性。在矢状面上截骨线从远端背侧向近端跖侧倾斜5°～15°，手法整复使截骨远端截骨面向跖侧移位，增加了截骨端背外侧应力，避免截骨远端向背侧移位；水平面上截骨线是从远端内侧向近端外侧适当倾斜，使截骨端内侧应力减小，避免截骨远端向内侧倾斜，恢复第1跖骨头下应力，减轻外侧跖骨头下应力，预防术后出现转移性跖痛[16-17]。

本组微创治疗截骨后在第1、2趾蹼间放置分趾垫及应用“8”字绷带包扎法进行固定，“8”字绷带外固定分趾垫起到杠杆作用，使趾保持向内侧的趋势，维持手法整复后趾的中立位置，防止截骨端过度向外侧位移，预防内翻的发生。双足负重状态下，前足横弓承重增加，同时收肌的力量大于展肌，出现截骨端向外侧轻微位移倾向，弹性固定允许骨折断端存在微动，目前认为骨折断端微动在0.5～2.0 mm，骨折部位强度增加速度和骨化速度明显高，反之容易引起骨折延迟愈合[16-17]。常程等[18]证明“8”字绷带外固定能够有效维持截骨端的稳定，防止截骨端发生成角移位，限制截骨远端向背侧移位或向内侧成角的趋势，绷带固定属于弹性固定，截骨端存在微动，有效诱导骨折断端的修复，促进患者术后功能恢复。

临床学者发现微创术式在单纯依靠绷带外固定维持截骨状态的情况下，其术后截骨端愈合情况及并发症发生率与依靠内固定术式相符[19-20]，能够保证骨折愈合所需要的环境。“8”字绷带外固定通过环行包扎的绷带可为截骨端提供持续稳定的弹性固定力。在足负重平衡站立时，肌肉收缩横截面积增加，绷带外固定发生弹性形变，蓄积弹性势能，截骨面应力增加，对截骨远端外侧提供了持续向内、向下的推挤力[21]，增加了截骨端背外侧的应力，说明微创治疗外翻在没有内固定的情况下，依靠弹性固定仍然可以保证截骨端稳定，预防站立状态下截骨端发生背侧位移，促进断端愈合，与国内外学者的研究相符[22]。

生物力学研究已经证实[18，23]，该固定方法具有可靠的固定作用，截骨线位于第1跖骨头颈部，截骨远端至截骨线距离较小，力臂短，截骨面较粗糙，更有利于增加其稳定性。在截骨后采用本技术固定中，胶布和绷带可提供直接的外力作用，而分趾垫具有的刚度和韧性给第1跖趾关节远端外侧提供了持续向内的推挤力，其共同作用可维持截骨端的稳定，确保截骨端的愈合[24]。此外，该固定方式可有效保持截骨端周围适当的应力作用，提供适当的微动并减少截骨端的位移，而骨折端适当的微动及应力刺激能显著加速成骨相关细胞分化，从而促进骨痂的生长、增加骨痂强度，加速骨折的愈合。