老年人失眠障碍的诊疗

向婷 潘集阳

【摘要】失眠障碍是睡眠障碍中最常见的一种类型，且失眠障碍在老年人群中尤为常见。长期的失眠给老年失眠障碍患者造成最突出的影响是认知功能损害及跌倒，且给患者及患者家庭甚至给社会医疗、全球经济带来严重负担。因此，老年人失眠障碍的临床诊疗对临床医生而言是个严峻的挑战。本文将对老年人失眠障碍的诊疗进行介绍。

【关键词】失眠障碍;老年人睡眠变化;诊断;治疗

DOI： 10.14163/j.cnki.ll-5547/r.2020.19.093

失眠障碍是睡眠障碍中最常见的一种类型，根据《精神障碍诊断和统计手册》（DSM-5）及《睡眠障碍国际分类》第2版（ICSD-2）对失眠障碍的诊断标准，失眠障碍的患病率约为10.8%及15.1%[1]，失眠障碍在老年人群中尤为常见[2]，且老年人失眠障碍的患病率高于年轻人[3.4]。老年失眠障碍患者常出现日间功能障碍、认知功能下降、情绪问题等，给患者及患者家庭甚至给社会医疗、全球经济带来严重负担。因此，老年人失眠障碍的临床诊疗对临床医生而言是个严峻的挑战。本文将从失眠障碍的定义、导致失眠障碍的因素、老年人睡眠变化与失眠障碍的临床特征、失眠障碍的评估、诊断与鉴别诊断以及老年人失眠障碍的治疗进行介绍。

1失眠障碍的定义

《睡眠障碍国际分类》（第3版）[5]及DSM-5[6]将失眠障碍定义为尽管有充足的睡眠机会和环境，仍持续出现睡眠起始困难、睡眠时间减少、睡眠完整性破坏或睡眠质量下降，并引起相关的日间功能损害，每周出现至少3次，持续3个月以上。

2导致失眠障碍的因素

Spielman及同事解释失眠障碍的发生发展的理论模型是“3P”模型（易感因素、诱发因素和维持因素）[7]。失眠障碍的患者常具有易感因素（包括生物学因素、心理因素及社会因素），当诱发因素（包括生活事件和可能会破坏睡眠的医疗状况）出现时常导致失眠的发生，多数患者的失眠症状可以随诱发因素的消失而缓解，但当诱发因素持续或存在其他持续因素（错误的认知及行为）时，失眠最终将演变为失眠障碍[8]。3老年人睡眠变化与失眠障碍的临床特征

睡眠生理随年龄变化，主要表现为[8]：①平均睡眠时间减少：年轻人平均7-8 h/d，60岁以上约6.5 h;②入睡潜伏期延长;③睡眠连续性下降和唤醒阈值降低：老年人夜间易醒、觉醒次数及觉醒时间增加，睡眠成片段化;④浅睡眠增多而慢波睡眠减少[9];⑤昼夜节律改变，老年人睡眠时相提前，早睡早起型常见。超过60岁时，睡眠效率持续下降[IO]。即使夜间睡眠不足，老年人比年轻人更能容忍这种状态[4]。因此，往往就医的老年失眠障碍患者睡眠情况已经十分严重。

由于老年人浅睡眠增加、睡眠连续性下降和唤醒阈值降低，因此老年人的失眠主诉往往夸大，误以为自己整夜没有睡着。老年人睡眠时相的提前，让部分老年人醒来时间与正常作息时间存在偏差，因此，他们常常抱怨自己存在早醒。老年人失眠障碍的特点是睡眠片段化、眠浅易醒和日间打盹，对干扰睡眠的外部因素十分敏感。不同于一般年轻人的失眠所致的日间功能损害，老年人更突出的是认知功能损害及跌倒[8]。

老年失眠障碍患者常常会引抑郁、焦虑、老年痴呆等精神神经疾病[11]，失眠还与代谢疾病[12]、心血管疾病[13]患病风险增加有关。还有研究还表明，失眠症状可能导致前列腺癌等癌症的发病率增加[14]。

4失眠障碍的评估

临床上许多就诊的老年人往往将其睡眠问题夸大化，其实际的睡眠总时间远比报告的多，这一类型f睡眠时间正常的失眠）的失眠患者具有强烈的心理根源[11]。而另一部分老年失眠障碍患者夜间睡眠总时间不足，即客观睡眠时间短的失眠，与生物学（例如遗传学和生理刺激）因素密切相关[II]。因此，需要对就诊的老年失眠障碍患者的睡眠状况进行评估，了解他们的睡眠质量和日间功能。

4.1睡眠的主观评估常采用评估睡眠及与睡眠相关的量表。匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep qualitv index，PSQI）测评睡眠质量，睡眠严重程度指数（Insomnia Severitv Index，ISI）评定失眠严重程度，疲劳严重程度量表、生活质量问卷SF-36评估日间功能与生活质量，采用Epworth思睡量表（ESS）评估日间思睡，睡眠信念和态度量表10条目版（dysfunCtional heliefsand attitudes ahout sleep，DBAS-10）评价受试者的睡眠信念和态度功能失调程度，睡眠日记评价一段时间的睡眠情况。

4.2睡眠的客观评估

4.2.1多导睡眠监测（polysomnography，PSG）可以对老年失眠障碍患者的睡眠进行量化评估，尽管PSG并非是诊断失眠障碍所必需，但实际上几乎所有类型的睡眠障碍都将多导睡眠图的结果作为诊断标准[15]。

4.2.2多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）用于发作性睡病和日间思睡的鉴别和评定。多数失眠障碍患者由MSLT测定的睡眠潜伏期正常或延长，提示存在生理性高觉醒。

4.2.3体动记录仪可作为睡眠日记的重要补充，提供睡眠与觉醒期间运动模式的客观指数，间接反应睡眠与觉醒状态。

5诊断与鉴别诊断

5.1诊断目前对失眠障碍的诊断主要基于患者主诉和f或）他人的观察结果。以下为ICSD-3关于失眠障碍的诊断标准（必须同时符合A-F项标准）：A.存在以下1条或多条睡眠异常症状（患者报告，或患者的父母或保育者观察到）：①睡眠起始困难;②睡眠维持困难;③比期望时间过早醒来;④在合适的作息时间点不愿上床;⑤没有父母或保育者干预入睡困难。B.存在以下1条或多条与失眠相关的症状（患者报告，或患者的父母或保育者观察到）：①疲劳或全身不是感;②注意力不集中或记忆障碍;③社交、家务、职业或学习能力损害;④情绪紊乱、烦躁;⑤日间瞌睡;⑥出现行为问题，如活动过度、冲动、攻击;⑦精力和体力下降;⑧易发生错误与事故;⑨因过度关注睡眠而焦虑不安。C.睡眠不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。D.每周至少出现3次睡眠紊乱和相关日间症状。E.睡眠紊乱和相关日间症状持续至少3个月。F.睡眠紊乱和相关日间症状不能由其他類型睡眠障碍解释。

5.2鉴别诊断临床上，就诊的老年失眠患者可能存在其他影响睡眠的因素，如睡眠呼吸暂停低通气综合征，尽管这一类型的睡眠障碍患者在睡眠期间存在噪音级鼾声和呼吸不畅以及日渐思睡等症状，但约50%的患者会报告失眠症状，尤其是女性和老年人[8]。不安腿综合征患者常存在睡眠起始和维持困难，与失眠障碍患者相比，其还伴随着急切移动肢体和各种腿部不适感;周期性肢体运动障碍的老年患者因缺铁、叶酸或其他因素，夜间常存在不自主的腿部或其他部位的活动，在活动时造成微觉醒，使患者夜间睡眠浅，睡眠体验感缺失;再则老年人睡眠时相会有所提前，因此很多老年失眠患者会报告自己存在早醒情况，这也需与失眠障碍进行鉴别。除此之外还需与异态睡眠、睡眠不足综合征等进行鉴别。不同的睡眠障碍在治疗上存在差异，且给老年失眠患者的生活及家庭带来的影响各有不同，因此需要更好的区别睡眠障碍的类型。6老年人失眠障碍的治疗

以往临床上针对老年失眠障碍患者，首选心理和行为干预治疗，其次考虑药物治疗。但Vgontaz等[11]提出睡眠时间正常的失眠可能主要针对减少认知情绪亢奋（例如反刍）和改变睡眠误解的治疗。而客观睡眠时间短的失眠对以减少生理性觉醒状态和增加睡眠时间为主要目标的治疗f例如药物治疗或其他生物治疗）有更好的反应。例如，Bathgate等发现与睡眠时间正常的失眠患者相比，客观睡眠时间短（<6 h）的失眠患者对CBT-I的反应明显较差[16]。因此对于不同类型的失眠障碍要采取适宜的治疗，主要包括非药物治疗和药物治疗。

6.1非药物治疗适用于睡眠时间正常的老年失眠患者。对于失眠障碍患者应进行睡眠卫生教育，纠正其不良的睡眠习惯。行为疗法已被证明是对所有年龄组的失眠均有效[17]，其中对失眠障碍的认知行为疗法（CBT-I）中是最有效的。CBT-I包括睡眠卫生指导，刺激控制和/或睡眠限制，与认知重组[18]。询证证据仅证实2种方法有利于老年人失眠：睡眠限制一睡眠压缩治疗和多认知行为治疗[19]。除此之外可以还可以采用放松疗法、光疗等。

6.2药物治疗适用于客观睡眠时间短的失眠患者。美国美国食品药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于失眠障碍治疗的药物有10种，包括苯二氮革类、非苯二氮革类和褪黑素受体激动剂[20]。因老年人机体内脂肪含量增加，水分及血浆蛋白降低，导致增加的药物的消除半衰期和副作用的潜在风险。因此，针对老年人失眠障碍的药物治疗原则是减少服药种类、每日一次或二次服药、小剂量开始、调整剂量、充分了解所用药物的药理作用以及相互作用，首选非苯二氮卓类药物和结合非药物治疗。

除此之外，不建议抗组胺药、抗抑郁药、抗惊厥药和抗精神病药用于治疗老年失眠障碍患者，其弊大于利。

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