龙胆泻肝汤治疗丛集性头痛验案一则

金 洪，刘祖发

（1.北京市朝阳区劲松社区卫生服务中心，北京 100021；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102）

丛集性头痛是一种少见的原发性头痛，我国1986年全国流行病学调查显示，丛集性头痛患病率为0.0048%［1］。临床表现为单侧眼眶、眶上或颞部的重度或极重度疼痛，伴有同侧流泪、流涕等自主神经症状，因异常痛苦，55%的丛集性头痛患者具有自杀倾向，近 20% 患者因病丧失行为能力而失业［2］。因此，丛集性头痛急性发作时的治疗尤为重要。

丛集性头痛属中医“偏头风”范畴。为肝经之火上扰清窍所致。今择龙胆泻肝汤治疗丛集性头痛验案介绍如下。

1 病 案

黄某，男，63岁，2017年8月1日初诊。头痛反复发作28年。为脑力工作者，平素工作压力大，长期精神紧张，28年前因情绪激动突感左侧眼及眼眶周围发胀，数分钟后迅速发展为剧烈胀痛，并向同侧额颞部和顶枕部扩散，约0.5h自行缓解。此后反复发作，每次疼痛发作始于左眼眶，牵引至左侧头部剧烈疼痛，呈搏动性疼痛，每次发作持续时间长达数小时，畏光、畏声，疼痛难忍时独居，甚则头撞暖气片以缓解，汗出较多，天气炎热时发作次数增加，伴左侧面部麻木，恶心呕吐，纳可，口苦，平时入睡困难，夜寐不安，二便频。由于发作频繁，多次于某西医三甲医院就诊及住院治疗，诊断为“丛集性头痛”，因止痛药物效果不显，予神经阻滞治疗，头痛仅缓解半年后复发，现每天口服苯甲酸利扎曲普坦片联合盐酸氟桂利嗪胶囊治疗，仍头痛发作频频。查BP120/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，舌胖大苔黄腻，脉弦滑。西医诊断为丛集性头痛。中医诊断为头风，辨证为肝火上扰。方用龙胆泻肝汤化裁。药用龙胆草10g，炒栀子10g，黄芩10g，柴胡10g，生地30g，车前子10g，川木通10g，当归10g，白芍60g，珍珠母30g，丹参30g，川芎10g，乳香10g，没药10g，桑叶10g，甘草3g。7剂，水煎，早晚各1次，温服。2017年8月22日复诊，头痛症状改善不明显，舌脉同前，遂将白芍增至120g，珍珠母增至60g，合升降散，加蝉蜕5g、僵蚕10g、姜黄10g、酒大黄5g。7剂，水煎，早晚各1次，温服。2017年8月29日三诊，头痛明显减轻，口不苦，纳眠可，二便调。上方加减治疗1个月后诸症消失，随访1年，头痛未再发作。

2 讨 论

根据国际头痛疾病分类标准第3版正式版（ICHD-Ⅲ）［3］，丛集性头痛属于三叉神经自主神经性头痛，每次持续15～180min，伴随同侧结膜充血、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、眼睑水肿等症状。

丛集性头痛属中医“头风”、“偏头风”。《证治准绳》谓：“深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。”［4］《杂病源流犀烛·头痛源流》谓：“头风痛在一侧者，名偏头风。”患者压力过大，加之嗜酒、喜好肥甘厚味，个性急躁或抑郁等，致肝失疏泄，肝气郁结，阻碍脾胃升降，津液输布失常，化生湿邪，湿蕴成热化火，火盛则易动风，风火相乘，风自肝起，风翔头目，气血逆乱，风火上扰，化火生风扰乱清窍触发偏头风。表现为头痛以左眼眶及左侧头部疼痛为甚，伴有脾气急躁、口苦、入睡困难，夜寐不安，结合舌脉，为肝经风火上扰之象，与龙胆泻肝汤证要点相契合。龙胆泻肝汤化裁方中龙胆草苦寒直折入肝胆膀胱三经，泻肝胆实火、清利下焦湿热。佐以黄芩，栀子增泻肝胆实火之功。柴胡引药入肝，泽泻、木通、车前子清利下焦湿热。因热盛易于伤阴，故加用生地，当归养血柔肝，甘草调和诸药。

首诊选方在龙胆泻肝汤基础上考虑患者长期情绪紧张，肝气郁结，气滞则血瘀，且久病必瘀，而头为诸阳之会，清窍瘀阻发为头痛，故投活络效灵丹活血化瘀、行气止痛。活络效灵丹出自《医学衷中参西录》，为张锡纯所创，方中丹参、当归、乳香、没药四药相伍为用，擅长活血通络之品，入川芎增强活血化瘀止痛之力。二诊为增强疗效，合用升降散（蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄）调畅气机，“火郁发之”。《素问玄机原病式》言：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也。”［5］升降散出自清代杨栗山的《伤寒温疫条辨》。以僵蚕、蝉蜕透发，升阳中之清阳。以姜黄、大黄清解，降阴中之浊阴。郁热自表透达，汗出热解，升降调和，方简而效宏。还合用芍药甘草汤，重用白芍止痛。芍药甘草汤出自《伤寒论》，为缓急止痛的代表方，堪称“治痛第一方”。原方重用芍药四两，配甘草酸甘化阴，柔筋缓急止痛，用于治疗 “脚挛急”，与之“其脚即伸”，专治筋脉失养之拘急证。芍药酸苦微寒，入肝、脾经，具有养血柔肝、缓急止痛通络等功效。刘师特别指出，白芍止痛用量宜大，该患者初诊即用60g。上海中医药大学曙光医院蒋健教授临证亦喜用芍药甘草汤治疗各类疾病，认为举凡胸、胁、背、腹、四肢、头面横纹肌以及内脏平滑肌痉挛性及神经性疼痛，无不可以芍药甘草汤为基础方进行治疗。［6］清代吴鞠通《温病条辨》云：“盖药必中病而后可，病重药轻，见病不愈，反生疑惑；若病轻药重，伤及无辜，又系医者之大戒。”二诊加倍重用白芍120g。三诊喜悦之情溢于言表，可见正确的辨证是大剂量用药的前提，大剂量用药是力拔痼疾的关键，经络通、气血行则疼痛自止。