同病异治小儿泄泻验案四则

刘小利

（重庆市江北区中医院，重庆 400020）

笔者用藿朴夏苓汤、葛根黄芩黄连汤、三仁汤、理中汤加减治疗小儿泄泻效果较好，举例如下。

1 湿重热轻

李某，男，2岁，2019年9月15日就诊。10余天前出现腹泻，1日3～5次，大便夹有黏液，无血丝，服胃蛋白酶、妈咪爱稍有好转，隔日再次加重。现大便色黄质稀，1日3次，有时排便呈喷射性、较臭秽、无黏液脓血，无呕吐发热，纳差多饮，夜寐欠安。精神欠佳，腹软，触诊无压痛及反跳痛，未扪及包块及肠形，肛周皮肤红。舌红苔白腻，纹紫风关。大便常规镜检白细胞0～1/HP，金标法测试轮状病毒抗体阳性。中医诊断为泄泻（湿重热轻型），西医诊断为轮状病毒腹泻。治以利湿清热止泻。方用藿朴夏苓汤加减。药用藿香4g，厚朴4g，法半夏3g，茯苓4g，砂仁2g，猪苓4g，泽泻4g，薏苡仁5g，炒麦芽6g，黄柏4g，甘草3g。中药配方颗粒，共5剂，每日1剂，分3次服。9月20日复诊，腹泻已愈，大便略稀、1～2日一行。上方去猪苓，继服3剂而愈。

按：患儿发病起于夏秋之交，重庆地处西南，此时湿邪为盛，暑热仍炽，湿与热合并入侵人体，内犯肠胃而为病。以腹泻为主要表现，大便色黄质稀，较臭秽，但无发热，苔白腻，此乃湿重热轻之证。故予藿朴夏苓汤加减，清热利湿止泻。方中藿香芳化宣透化湿，厚朴、法夏燥湿运脾，茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁淡渗利湿，黄柏清热燥湿、苦以坚阴，砂仁理气醒脾、化湿止泻，炒麦芽消食护胃，甘草调和诸药。湿热得除，泄泻止。

2 湿轻热重

单某，男，6个月，于2018年5月14日就诊。5天前因喂养不当出现腹泻，泻势急迫，便下稀薄，时呈黄稀水样，每日5～7次，可见黏液，未见脓血，口渴喜饮，哭时有泪，无阵发性哭闹，伴低热（测最高体温37.6℃），无寒战及抽搐，无呕吐，大便常规检查白细胞3～5/HP。诊断为急性细菌性肠炎，予头孢克肟干混悬剂、双歧杆菌等口服3日无明显好转，纳食较前减少，小便短赤。查神清，面色欠红润，气息平，舌红苔黄腻，指纹紫滞。中医诊断为泄泻（湿轻热重型），西医诊断为急性细菌性肠炎。治以清肠解热，化湿和中。方用葛根黄芩黄连汤加减。药用葛根6g，黄芩3g，黄连3g，藿香3g，茯苓4g，泽泻3g，麦芽6g，谷芽6g，山楂炭3g，甘草3g。中药配方颗粒4剂，每日1剂，分3次服。5月19日复诊，服药后腹泻逐渐好转，停止腹泻，纳食差。上方去黄连、泽泻，加薏苡仁4g，中药配方颗粒继服3剂，泻止纳食恢复。

按：患儿大便次数增多，粪质稀薄，可见黏液，伴有低热，舌红苔黄腻，指纹紫滞，乃湿轻热重型泄泻。湿与热困于中焦，枢机转化不利形成泄泻。湿困脾气，热结肠腑而碍滞脾运。治疗应予清肠解热，化湿和中。方中黄芩、黄连清热燥湿、泻火解毒，葛根解肌退热、生津止渴、升阳止泻，藿香芳香化湿，茯苓、泽泻利水渗湿，麦芽、谷芽消食和中、健脾护胃，山楂炭消食健胃，甘草补脾益气、清热解毒、调和诸药。服药4剂后腹泻停止，但胃气未复，纳食差，原方去黄连、泽泻加薏苡仁健脾除湿，3剂而愈。

3 湿热中阻

方某，男，2岁，于2018年9月28日就诊。1个月前因喂养不当引起腹泻，口服头孢菌素、蒙脱石散、妈咪爱及肌注抗生素等治疗后腹泻虽一度好转，仍反复加重。现排便每日3-5次，黄色黏液便、时随矢气而出，无发热，无呕吐，无脓血便等，精神尚可，纳食欠佳，哭时有泪，小便短赤。查神清，面色欠红润，形态自然，哭声响亮，气息稍促，舌红苔黄白厚腻，中心微黑，指纹紫、在风关。中医诊断为泄泻（湿热中阻）。治以分消湿热，渗湿止泻。方用三仁汤加减。药用杏仁5g，薏苡仁10g，白蔻仁3g，黄芩5g，厚朴5g，法半夏5g，淡竹叶5g，小通草2g，藿香5g，苍术5g，炒谷芽8g。5剂，每日1剂，分3次服。服5剂后泻止而愈。

按：患儿因不规则使用抗生素治疗导致肠道菌群失调，致腹泻迁延不愈，长时间使用，损伤脾胃，受纳运化功能失常，故不思饮食；脾不运湿，湿郁化热，蕴结中焦，故见舌苔黄白厚腻；湿热蕴结肠道，分清泌浊功能失调，故见大便黏液。三仁汤加减方中杏仁宣畅上焦肺气，白蔻仁芳香化湿、行气宽中、宣畅脾胃，薏苡仁淡渗利湿以疏水道，黄芩清热燥湿、清中焦湿热，半夏燥湿，厚朴行气宽中，藿香、苍术燥湿化浊，淡竹叶、小通草渗湿，炒谷芽健脾开胃、和中消食止泻。全方配伍精当，宣上、开中、渗下，三焦分治，使气机宣畅，湿祛热清，泄泻止。

4 脾肾阳虚

郑某，男，6岁，于2019年12月10日就诊。泄泻3个月，泻下黄色稀便，伴黏液，1日3～5次，每次量少，晨起为主，无呕吐、发热、流涕、脓血便、里急后重等症，平素体弱，消瘦，精神差，纳食差，小便正常。查神清气息平，面色晄白，舌淡苔薄白，脉沉细。中医诊断为泄泻（脾肾阳虚）。治法：温肾暖脾，固肠止泻。方用理中汤合四神丸加减。药用补骨脂5g，吴茱萸2g，五味子4g，肉豆蔻4g，炒白术6g，苍术6g，党参5g，茯苓8g，干姜2g，黄芪10g，诃子5g，赤石脂5g，车前子6g，炙甘草3g，5剂，每日1剂，分3次服。2019年12月16日复诊，精神可，泄泻好转、每日1-2次，便前软后稀，可见食物残渣，食欲欠佳，小便正常。面色欠红润，舌苔薄白，脉沉细。方用参苓白术散加减。北沙参6g，茯苓5g，炒白术5g，扁豆4g，陈皮4g，法半夏5g，莲子4g，山药5g，木香3g，砂仁3g（后下），炒麦芽8g，炙甘草3g。服7剂而愈。

按：患儿平素体弱，泄泻日久，损伤脾肾之阳，以致肾阳虚衰不能温养脾阳，脾阳久虚不能充养肾阳，则最终导致脾肾阳气俱虚，正如《医方集解》所云“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃”。肾阳为阳气之根本，故温阳首在温补肾阳。理中汤合四神丸加减方中理中汤重在温中散寒（补土），四神丸重在温补肾阳（补火），久泄耗气，故重用黄芪补气升阳，苍白二术补土祛湿，佐以诃子、赤石脂涩肠止泻，车前子利小便、实大便。诸药配伍，振奋脾肾阳气，实为扶正以祛邪的治法。二诊时腹泻明显好转，阳虚症状改善，故予以参苓白术散加减益气健脾，渗湿止泻以固本。