非传染性输血不良反应的临床研究进展▲

梁树聪 黄燕娟

(广西医科大学第三附属医院麻醉科，广西南宁市 530031)

【提要】 输血是临床中重要的治疗手段，但其既可治病也可致病。输血可引起诸多相关不良反应，对患者造成伤害，严重的甚至会危及患者生命安全。本文就常见的非传染性输血相关不良反应如发热、过敏、急性肺损伤、溶血、低血压、循环超负荷等临床研究进展进行综述，旨在提高医护人员对输血不良反应的认识和关注，降低输血不良反应发生率，提高输血治疗效果。

输血是临床上一个重要的治疗措施。因血液来源于人类的捐献，故异体输血是一个“小小的器官移植术”。此外由于血型系统的复杂性，受血者难以避免的会产生一些不良反应，影响受血者健康，甚至威胁生命。本文对常见非传染性输血不良反应(细菌感染、输血传播性疾病除外)的临床研究作一综述。

1 输血不良反应概述

输血不良反应是在患者输血过程中或输血之后出现的、原发病不能解释的、新的症状和体征。关于输血不良反应的分类及分级，国际国内尚无统一标准[1]。病因分类有免疫性和非免疫性反应，根据发病时间先后可分为急性(输血后24 h内)和迟发性，根据其是否会传播疾病分为传染性疾病和非传染性疾病，按临床描述性诊断则主要有溶血性输血反应、发热、过敏、输血相关急性肺损伤、输血相关性循环超负荷、输血相关性低血压、无效输注、疾病传播等。对于输血不良反应的发生率，国内国际报道的差别较大，国外一项前瞻性观察研究报道为21.3%[2]，而国内较低仅为0.4%[3]，考虑主要原因是国内为回顾性分析，也许存在漏报等情况。

2 常见输血不良反应的类型和诊治

2.1 输血相关的发热和过敏反应 发热和过敏反应是最常见的输血不良反应(包括成人和儿童)，可占输血不良反应的90%以上[4-5]。发热的主要病因是供血中具有免疫活性的细胞或复合物刺激了受血者内源性热原质，也可以是输血反应中的一个表现。过敏(变态)反应以皮肤瘙痒、荨麻疹等皮肤症状最为常见，非典型症状有眼结膜红斑和眶周瘙痒、红斑、水肿[6]。大部分患者症状较轻，严重者可发生过敏性休克，主要由白细胞抗原抗体引起[7]，高危人群为有过敏史且过敏原筛查阳性的受血者。治疗原则：对轻症的过敏或发热者需减慢输血速度，使用异丙嗪或地塞米松等抗过敏药物； 对于中、重度过敏反应者，应立刻停止输血，按过敏性休克处理，根据患者情况使用肾上腺素、氢化可的松或地塞米松等；对出现呼吸困难患者，可给予面罩供氧或气管插管机械通气；对循环抑制者可给予升压等抗休克治疗[8]。

2.2 输血相关的急性肺损伤 输血相关的急性肺损伤是指输血时患者出现急性呼吸功能不全或急性肺水肿的症状，而该症状与急性左心衰无关，发病机制目前尚未完全阐明，可能因血制品中含有与患者白细胞抗原对应的抗体成分，或者与患者本身抗体对应的抗原有关，发病率约为0.02%[8]。所有血液制品均可引起这种损伤，包括免疫球蛋白。有报道1名12岁患者因接受过量静脉注射免疫球蛋白而发生输血相关的急性肺损伤[9]。该病的发生时间一般在输注血制品后6 h内，临床症状有呼吸困难、低氧血症、胸部X线检查显示肺部浸润征象等，以女性多见[10]。在临床中，由于轻症患者经常被忽略，故该病曾被认为是少见的不良反应，事实上其已经是输血不良反应中常见的类型，成为输血相关死亡的主要原因之一[11]。张利等[12]报道1例白血病患者住院期间曾输血12次，有3次出现输血(输血小板)相关急性肺损伤，并且出现了血小板输注无效的情况。

输血相关的急性肺损伤是威胁患者生命的严重输血不良反应之一，目前无特效治疗方法。治疗原则：立即停止输血，行支持和对症治疗，大多数患者经及时有效治疗后12～24 h症状缓解，3～4 d肺部浸润征象消失。对于围术期输血相关性急性肺损伤患者的治疗，李洪等[13]主张尽早使用无创正压通气，有利于病情康复。预防策略：(1)尽量输注去除白细胞的血液成分；(2)筛选献血者，优先考虑无输血史的男性或初产妇献血者的血液制品[10]。 此外,抗血小板治疗有助于减少输血相关的急性肺损伤发生[14]。

2.3 输血相关溶血反应 输血所致溶血性输血反应一般由血型不合引起，主要是人为错误所致。其次是由于血型系统的复杂性，也有因Rh血型亚型不合导致[15]。患者的临床表现有发热、寒战、胸腹痛、呼吸困难、心率快、低血压和血红蛋白尿/胆红素尿等。处理原则：立即停止输血，轻症者须密切观察，对中度及重症患者给予对症和支持治疗。由于血液配型技术的改进和不规则抗体筛查技术的进步，目前该不良反应已较少见[16]。

2.4 输血相关低血压 输血相关低血压是指排除其他原因导致的低血压，表现为输注血制品时或输注血制品后1 h内出现血压下降。因为其他输血不良反应如急性溶血、过敏、细菌感染、急性肺损伤等，都存在低血压症状，故须做排除性诊断[8]。目前输血相关低血压病因未明，异体输血和自体输血均可发生，其并发症可能危及患者生命，后果严重，所幸其发生率较低。Sreelakshmi等[17]报告了1例产妇在大出血期间实施术中回收式自体输血，使用床旁白细胞滤器致血压下降，在排除胎儿物质或羊水的污染等相关因素后，认为与使用床旁白细胞滤器有关。床旁白细胞滤器增加缓激肽的释放，从而引起血压下降。处理措施：停止输血，给予支持治疗及升压药物。若患者在出现低血压输血反应后又必须输血，可以使用洗涤红细胞[18]。

2.5 输血相关循环超负荷 输血相关的循环超负荷是指由于输血速度相对较快或者输注量相对较多产生循环血容量超负荷，致使受血者出现充血性心力衰竭的相应临床表现，这是经常被忽视的常见的严重输血不良反应，已经成为输血相关死亡的第二大危险因素[19]。高危人群是婴幼儿、严重慢性贫血患者、老年人、心血管疾病患者等。林强等[20]报道输血相关循环超负荷的发生率是1.8%。目前治疗上对此尚缺乏特效的手段。治疗原则：立即停止输血，按充血性心力衰竭处理，如强心、利尿等。预防措施为控制输血速度，对高危患者注意控制输注量，这类不良反应应该是可以避免的。

3 输血不良反应的相关危险因素

Cho等[21]报道，血制品引起过敏反应的发生率为血浆>血小板>红细胞，与王向明等[22]的研究结论类似。认为输血不良反应与受血者的疾病有关，高危人群是有输血史或者妊娠史的患者。张艾佳[23]认为，输血次数越多，出现输血不良反应的概率越大。血液离开输血科后，应该要求在30 min内输给患者，否则容易增加输血不良反应的风险。此外，输血不良反应发生率与血液存储时间长短有关，红细胞存储时间大于14 d，不良反应的发生率增高。此外，冰冻血浆所引起的不良反应发生率亦明显高于新鲜血浆。

4 减少输血不良反应的预防措施

4.1 血液成分的特殊处理技术

4.1.1 去除白细胞血液成分的制备 白细胞在机体防御机制中起关键作用，但是在输血治疗时如输入的血制品中含有献血者的白细胞，将明显增加受血者输血不良反应的发生率。因此，临床中通过减少或去除血液中的白细胞来减少或避免输血不良反应的发生。

4.1.1.1 储存前制备去白细胞悬浮红细胞 即由采供血机构制备去除白细胞的红细胞供临床使用。谢进荣等[24]分析某中心血站5年期间发出的70 981袋血制品，其中非去白血制品22 094袋，去白血制品48 887袋，对医疗机构上报的不良反应病例进行统计分析，结果显示去白细胞输血与常规输血相比，可以明显降低过敏、发热等输血不良反应发生率。

4.1.1.2 滤白机采血小板制备技术 临床输注血小板以 ABO 同型输注为主，由于供受者之间的血小板相关抗原差异，可能会引起患者发生输血不良反应。郝欣欣等[25]使用滤白机设备采集血小板，能降低不良反应的发生率。Bahar等[26]使用减病原的血小板可以提高输注的有效性。

4.1.1.3 使用白细胞过滤器去除白细胞 输血时使用白细胞过滤器，这是去除血液成分中的白细胞最简单实用的方法。邹秋琼等[27]回顾性分析该院输血不良反应发生率较低的原因，认为与常规使用白细胞过滤器输血有关。而且用白细胞过滤器输血还可以明显降低非溶血性发热发生率，特别适合于需要反复输血的患者。缺点是有发生低血压反应的可能[17]，必须密切观察。

4.1.2 伽马(γ)射线辐照红细胞技术 辐照红细胞输血技术是一种新型的输血技术，是对输送给患者的红细胞进行一定剂量(25～30 Gy)的伽马射线辐照，利用淋巴细胞对辐射敏感的远离效应。通过适量照射使其失去分化和增殖的能力，减少对受体机体的免疫排斥和攻击，并保持其他细胞的正常功能，提高输血效果，以减少输血不良反应。有研究表明，辐照红细胞输注可以改善围术期食管癌[28]、肝癌[29]、肺癌[30]患者的3年生存率，对临床预后有积极的影响。

4.2 不规则抗体筛查 临床上以ABO血型系统为主，但是尚有少数与输血相关红细胞血型系统(如Rh系统、Lewis系统、Kidd系统、Kell系统、Duff系统、MNSs系统等)可引起配血不合，产生相应抗体，统称不规则抗体。曾龙宏等[31]比较分析了某医院9 780例常规行不规则抗体筛查和9 800例未行不规则抗体筛查的患者，发现交叉配血时做不规则抗体筛查可减少溶血性输血不良反应的发生，值得在临床中推广应用。

4.3 输血前预防性用药 罗虎成等[32]回顾性分析了该院329例输血病例，其中162例在输血前预防性使用抗组胺药物异丙嗪或/和具有抗过敏及免疫抑制作用的地塞米松，并与167例输血前未预防性使用药物的患者相比，结果两组患者的生命体征如血压、脉搏、体温变化，炎性细胞(白细胞和中性粒细胞)水平，非溶血性输血发热反应和过敏反应的发生率无明显差异，认为输血前预防性用药不能预防及降低输血不良反应发生率。Looney[33]认为，血小板可能通过增强中性粒细胞活化和/或促炎症介质的直接释放而导致输血相关急性肺损伤的发生，因阿司匹林有抑制血小板活化的作用，能减少肺损伤的发生。输血前使用阿司匹林有利于预防或减轻输血相关急性肺损伤。

4.4 鼓励自体输血 自体输血技术包括术前自体血储存、术中回收式自体输血、急性等容性血液稀释，这些血液保护技术可以减少血液丢失量，从而减少异体输血，避免异体血输血相关传染病和降低免疫性反应的风险等。马赫等[34]对创伤性颅脑损伤手术患者采用术中回收式自体输血技术，发现能减少患者手术后并发症和降低输血不良反应的发生率。

综上所述，输血作为临床治疗疾病的手段，医师应权衡利弊以减少不必要的输血。预防输血不良反应，减少输异体血是根本。首先要严格掌握输血指征，其次是选择合适血制品[35]，科学合理用血。此外，应提倡自体输血，尽量使用去除白细胞的血液制剂，对于免疫缺陷、反复输血、新生儿等高危患者，使用辐照红细胞输血技术，配血时常规做不规则抗体筛查等。对输血不良反应的治疗，在工作中应加强宣教，提高医护人员对输血不良反应的认识和关注，减少患者的术后并发症和输血不良反应。