内镜治疗胆总管结石的研究进展▲

廖日斌 刘 颖 刘 坤 全冬梅 陶田秀 莫金兰

(桂林医学院第二附属医院消化内科，广西桂林市 541100)

【提要】 胆总管结石(CBDS)易引起胆道梗阻、胆道感染、急性胰腺炎，严重者导致急性化脓性梗阻性胆管炎及全身感染，危及生命。既往对CBDS患者多采取外科手术治疗，随着内镜技术的不断更新与发展，内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)已成为临床上治疗CBDS的首选方法。目前，国内外内镜下治疗CBDS的主要技术有内镜下乳头括约肌切开术(EST)、内镜下乳头括约肌球囊扩张术(EPBD)、内镜下机械碎石(EML)、体外冲击波碎石术(ESWL)、激光和液电碎石术、胆道支架置入等。

胆总管结石(common bile duct stones，CBDS)是指在肝内胆管或胆囊内形成的结石，因各种原因落入胆总管，或者直接在胆总管内形成结石所引起的疾病。胆总管结石是常见的消化道系统疾病，在我国的发病率为1.7%～9.0%[1]，近年呈现上升的趋势。大多数CBDS患者有突发上腹部疼痛，可有寒战、高热的临床表现。若结石引起胆道梗阻，胆汁排出受阻，可表现为皮肤巩膜黄染、尿色深黄。若疾病未得到有效控制，进一步发展可发生急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胰腺炎、感染性休克甚至死亡。随着内镜设备的不断完善，内镜诊疗水平的提高，与外科手术相比，内镜下治疗CBDS有明显的优势，不仅能够保留胆管正常通道，而且具有创伤小、住院时间短、术后并发症少等优点，已逐步成为治疗CBDS患者的首选方案。目前，内镜下治疗CBDS的技术主要分为十二指肠乳头开口成形术和对结石的处理两大部分。十二指肠乳头开口成形术分为内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、内镜下乳头括约肌球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)、内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张术(small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary balloon dilation，sEST+EPBD)三种方法；对结石的处理则包括网篮取石、球囊取石、机械碎石(endoscopic mechanical lithotripsy，EML)、激光和液电碎石术、体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)、胆道支架置入等。现对内镜下CBDS治疗的各种方法作一综述。

1 内镜下十二指肠乳头开口成形术

1.1 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 EST指的是利用高频电刀切断深部十二指肠乳头括约肌，这是最早采用的方法，由Kawai等[2]在1974年提出。该法是通过将十二指肠镜送至十二指肠乳头开口处，用乳头切开刀切开乳头括约肌，减轻胆管内压力，使胆管结石自行排出或行EML后用取石工具如取石网篮、球囊辅助取石。与外科胆总管探查取石相比，EST具有损伤小、恢复时间短等优点，目前已作为内镜下治疗CBDS的常规操作，适用于胆总管小结石、结石数目少、有胆道手术史、存在胆源性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎及十二指肠壶腹部肿瘤的患者。通过EST可以缓解胆道压力，促进胆道引流和结石排出，能够治愈85%～96%的CBDS患者，但仅使用EST还无法去除多发(结石数目≥3个)或较大(结石直径≥15 mm)的CBDS[3]。EST的术后并发症主要包括出血、消化道穿孔、急性胰腺炎、肝脓肿、胆管炎、十二指肠乳头狭窄、CBDS复发以及胆管癌。其引起胆管癌的发生可能与EST术后Oddi括约肌遭受破坏后的抗反流作用减弱或消失，使胆汁逆流刺激胆管细胞异常增殖而导致恶性肿瘤产生有关，具体机制需进一步研究[4]。

1.2 内镜下十二指肠乳头括约肌球囊扩张术 EPBD由Staritz等[5]于1982年报道，其主要是通过对患者进行经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)术后，通过导丝将扩张球囊插入十二指肠乳头狭窄处，扩大乳头开口，随后又在常规球囊扩张术的基础上发展出内镜下乳头括约肌大球囊扩张术(endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD)，使用直径12～20 mm的大球囊以取出较大结石[6]。与EST相比，EPBD具有保留括约肌解剖结构、维持乳头肌功能、创伤小、对凝血功能障碍患者更安全等多个优点。但同时美国胃肠内镜学会发布的相关指南也提出，对于难治性CBDS(结石直径>10 mm、数目>3个)患者，单纯依靠EPBD无法达到治愈目的，往往需要联合其他取石方法，因此限制了EPBD技术在CBDS中的应用。但也有一项系统性回顾分析提示，EPLBD与EST对于较大的胆总管结石取石的术后胰腺炎和穿孔发生率无显著性差异[7]。作为EPBD的延伸技术，有研究报告显示EPLBD对于结石直径≥10 mm、结石数目≥3个的CBDS以及EST术后复发的CBDS有着良好的疗效[8]。

1.3 内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张术 sEST+EPBD于2003年由Ersoz等[9]首先报道，其因对>15 mm的结石疗效确切，操作时间短，且保护了乳头括约肌功能，使得该技术在国外得到较快发展。刘雄昌等[10]的研究表明，sEST+EPBD治疗CBDS的治愈率可达95%以上，且术后相关并发症发生率较低。Kochhar等[11]的研究表明，使用sEST+EPBD可在取石成功的基础上减少相关并发症如急性胰腺炎、穿孔及出血的风险。张宁等[12]则认为，乳头小切开后行柱状气囊扩张再进行胆总管取石是最佳方式。乳头小切开减少了出血及穿孔的发生，在EPBD前行乳头小切开，可起到引导方向的作用，气囊扩张时方向偏向于胆管，可减轻对胰管开口的压迫，避免胰管开口周围组织过度水肿，从而降低术后胰腺炎的发生风险[13]。sEST+EPBD在行乳头括约肌小切开后使用球囊扩张，增加了操作空间，提高了安全性，弥补了单纯EPBD和EST的不足，保护了乳头括约肌功能。这与国内外研究证明单纯EPBD会增加ERCP术后胰腺炎，而行sEST+EPBD不会增加ERCP术后胰腺炎风险的结论是相符合的[14-15]，同时联合手术还保留了部分括约肌功能，减少了反流性胆管炎的发生[16]。有文献提示sEST+EPBD的近期并发症如出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎等较单纯EST无显著差异，但结石复发率及反流性胆管炎等远期并发症的发生有显著差异[17]。而Okuno等[3]的荟萃分析以及Hwang等[18]的临床研究都表明了EPBD前未使用EST及使用EST治疗CBDS，其取石成功率、EML使用率、平均手术时间、术后并发症(出血、胰腺炎及胆管炎)发生率相比较差异均无统计学意义。因此，对于EPBD前是否需使用EST，尚无明确定论。而且关于sEST+EPBD术后中长期并发症的研究较少，随着内镜技术的不断发展，相关前瞻性研究也需进一步加强，以指导临床内镜治疗方式的选择。

2 取石方法

2.1 球囊取石 球囊取石是ERCP最早采用的取石方法。1975年Zimmon等[19]首先报道了球囊导管取石，目前该法在国内及北美地区作为首选方法。Ozawa等[20]的一项多中心临床试验研究表明，球囊取石与网篮取石在结石直径<11 mm时的成功率及出血、胰腺炎、胆管炎等并发症上差异无统计学意义。而在Ishiwatari等[21]的研究中发现，球囊取石的CBDS清除率高于网篮取石。具体选择球囊取石还是网篮取石或两者共同配合取石，需要综合考量患者的结石大小、数量、术者操作经验等因素来决定。

2.2 网篮取石 1977年Safrany[22]报道了Dormia网篮取石，该法目前在欧洲及日本作为首选的取石方法。网篮取石所用材质通常为金属结构，相对于球囊更加牢固、牵拉力更强，但其对较小的结石不易抓取，而且在遇到比预估大的结石且乳头开口切开扩张不足时有造成结石嵌顿的风险。

2.3 机械碎石 EML在1982年由Riemann等[23]首先报道。其方法是通过碎石网篮套住结石，使用金属螺旋鞘收紧网篮进而压碎结石，多适用于较大的结石(直径>15 mm)，其操作简单、安全、有效，成功率高。Chang等[24]研究表明，EML取石成功率在90%以上。Hanada[25]通过EML成功治疗了80%以上的CBDS患者。Loh等[26]也报道了在使用EPBD取石失败后，加用EML可成功地将胆道结石取出。但对于结石嵌顿、结石过大(直径>3 cm)者往往容易导致取石失败，需联合其他取石方法协同治疗。同时，EML最常出现导丝断裂、手柄破损、网篮滞留等并发症，在操作过程中需胆大心细，以减少或避免并发症的发生[27]。

2.4 体外冲击波碎石术 ESWL指的是通过体外冲击波，由机器聚焦对准胆道内的结石，经过多次释放能量进行碎石，然后通过内镜取出碎石。Tandan[28]研究指出，通过ESWL可以使结石变小，利于结石的取出。Tao等[29]对单独使用ERCP与ERCP术前使用ESWL治疗胆管大结石进行了比较，其结果显示ERCP术前使用ESWL组较单独ERCP组而言，不仅缩短了手术时间[(43±21)minvs. (59±28)min,P=0.034]，降低了EML的使用率(20%vs. 30%,P=0.025)，而且增加了取石的成功率(80.0%vs. 40.0%,P=0.016)。但由于ESWL操作复杂、技术难度大，且常常容易出现镜下血尿、疼痛、胆管炎及胆管局部血肿形成等并发症，目前此种内镜治疗方式在国内的使用越来越少。

2.5 液电碎石 液电碎石是指运用经口胆道镜，利用直流高电压产生的冲击波，通过胆管内液体介质作用于结石而达到碎石效果。对于胆总管巨大结石、结石嵌顿以及胆总管狭窄上方结石，可考虑使用本方法，大部分患者可通过一次ERCP就能完全清除结石。但液电碎石的操作相对复杂，有出现胆道感染、胆道损伤出血、穿孔等并发症的风险。

2.6 激光碎石 激光碎石主要适用于坚硬、嵌顿、体积巨大的肝外胆管结石，尤其是前期采用EML失败的病例。现在通常使用SpyGlass直视下进行激光碎石，其碎石效果较传统的X线透视下行激光碎石更好，可以将大而坚硬的结石击碎成小的碎块以利于取石，其碎石成功率及并发症发生率均优于ESWL[30]。

2.7 内镜胆道支架置入术 对于高龄或者存在多种合并症，且近期不能耐受其他内镜操作或其他手术治疗的患者，可考虑使用内镜胆道支架置入作为暂时替代方法以保证患者的胆道引流通畅。胆道支架置入不仅符合胆管解剖结构，还可进行胆道引流、预防急性梗阻性化脓性胆管炎的发生，同时为后期的治疗赢得足够的时间。研究表明[31]，胆道支架置入能够使胆管结石脆性增加，结石变小，可以明显缩短再次取石所需时间。但是胆道支架置入亦存在相关的问题，如引起逆行胆道感染、促进胆道结石再形成、胆管阻塞以及支架移位或者脱落等情况，严重者可引起患者死亡。Darwish等[32]研究表明，对于预估难以取出或取尽的胆管结石，平均放置3个月左右的临时胆道支架，不仅安全、有效，而且有利于择期使用取石网篮或球囊取石。Slattery等[33]研究表明，对于年老体弱难以行内镜取石的患者，采用内镜胆道支架置入也是一个不错的选择。

综上所述，随着我国内镜技术的不断更新与发展，CBDS的治愈率也逐步提高，但术后患者中仍有约8%的复发率[34]。关于复发因素的研究，国内外的报道不尽相同。刘文博等[35]研究表明胆总管大结石容易导致CBDS术后复发，可能与其大直径引起胆道流出功能障碍、胆汁排泄速率减慢，使胆色素沉着而形成结石有关。而小的乳头切口可降低术后CBDS的复发。Abdulsamad等[36]研究表明，CBDS经内镜治疗后的复发与胆道动力学异常、胆道感染、胆汁排泄障碍、十二指肠乳头结构异常、乙肝病毒感染等有关，但目前均无明确的循证医学证据。总之，CBDS的内镜治疗方法多种多样，各有其适应证及局限性，因此在临床工作中应根据患者CBDS的具体情况、操作医师的技术特点及所具备的仪器设备，选择最适合的一种或数种方法进行胆总管取石治疗，以期取得最优的临床效果。