从“滞”探析功能性胃肠病的发病观*

2020-12-28 04:46李吉彦朱炜楷赵妍妍郝长浩张靖源
世界科学技术-中医药现代化 2020年9期
关键词:胃肠病胃脘素问

沈 会 ,李吉彦 ,朱炜楷 ,赵妍妍 ,莫 睿 ,郝长浩 ,张靖源

(1. 大连医科大学附属第一医院 大连 116011;2. 大连医科大学中西医结合学院/研究院大连 116044;3. 大连市中医医院 大连 116013)

《罗马IV:功能性胃肠病肠-脑互动异常》中,功能性胃肠病又名肠-脑互动异常,肠-脑互动异常强调了胃肠道症状与胃肠道的高敏感性、胃肠动力紊乱、胃肠道菌群异常改变、中枢神经系统(CNS)功能异常、胃肠黏膜和免疫功能的改变等密切相关。功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders,FGIDs)是消化系统各类疾病中发生率较高的疾病,根据罗马IV标准分类包括食管疾病、胃十二指肠疾病、肠道疾病、中枢介导的胃肠道疼痛病、胆囊和Oddi 括约肌疾病、肛门直肠疾病[1]。FGIDs 发病率极高,国内外流行病学调查均有报道超过50%[2],国内该病患者已占消化内科病房及门诊就诊患者的40%-60%[3]。现代医学对FGIDs 病因和发病机制目前还不明确,临床治疗以缓解症状、提高生活质量为目的,整体调节、个体化为原则,对症支持及心理治疗,而无特效药物。FGIDs属于中医脾胃系统疾病,其临床症状与中医脾胃功能失常密切相关,中医药在治疗FGIDs上具有独特优势,并逐渐得到国内外医学界的认同。

1 功能性胃肠病中医病名

FGIDs 主要临床症状有胸骨后不适、非心源性胸痛、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等,包括了食管至肛门之间的任何消化道部位[4]。同时,FGIDs 患者常具有慢性头痛、呼吸困难、心慌、肌肉疼痛等胃肠道以外症状。中医无FGIDs 病名,根据其临床表现,当属于中医“反胃”、“嘈杂”、“痞满”、“胀满”、“胃脘痛”、“腹痛”、“便秘”、“泄泻”等脾胃系统疾病范畴。《素问·异法方宜论篇》“脏寒生满病”,《素问·五常政大论篇》“备化之纪,……其病痞”,以及“卑监之纪,……其病留满痞塞”皆言“痞满”之病。仲景《金匮要略》有“腹胀”描述,如“胀满按之不痛为虚,痛者为实”。《景岳全书·杂证谟·嘈杂》对于“嘈杂”临床表现,有详细的叙说,“嘈杂一证,或作或止,其为病也,则腹中空空,若无一物,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊憹,莫可名状,或得食而暂止,或食已而复嘈,或兼恶心,而渐见胃脘作痛。”“反胃”病名首见于《金匮要略》“趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反”。《内经·至真要大论》对于“胃脘痛”的定义是“胃脘当心而痛”。“腹痛”病名,首见《素问·气交变大论篇》“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪。民病腹痛”。《素问·阴阳应象大论》称“泄泻”为“泄”,如“清气在下,则生飧泄”。《内经》称“便秘”为“后不利”、“大便难”。《素问·厥论》言:“太阴之厥,则腹满胀,后不利”,《素问·至真要大论》:"太阴司天,湿淫新胜……大便难”。

2 功能性胃肠病病因病机

FGIDs 的确切发病机制目前不是很清楚,研究认为,遗传易感性、脑-肠轴调控功能失调、内脏高度敏感、肠道屏障机制受损、胃肠运动功能障碍、肠道既往感染诱发的炎症反应、肠道菌群失调、心理-社会因素等多种因素之间的交互作用相关[5]。罗马Ⅳ共识认识到心理社会因素在FGIDs 发生发展过程中的重要作用,因此提出FGIDs“生物-心理-社会概念模型(biopsychosocial conceptual model),强调并构建了“早期生活-心理社会因素-生理变化-疾病表现-结局”的动态交互作用流程[6]。FGIDs 发病部位在脾胃,此处胃包括大小肠,正如《灵枢·本输》所言:“大肠、小肠皆属于胃”。脾胃功能失常的因素包括了中医病因学说的外因、内因、不内不外因,正如陈无言《三因极一病证方论》所言:“医事之要,无出三因”。“内因”指内伤于七情,即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊;“外因”指外感于六淫,即风、寒、暑、湿、燥、火;“不内外因”指饮食饥饱、叫呼伤气,虎、狼、毒虫、金疮等。随着时代发展,导致FGIDs 发病“现代”“三因”内涵进一步扩大。“现代”“外因”还应包括冬季取暖设备过热导致火邪,而夏季空调过冷导致的寒邪等。国医大师李佃贵将外因称为“外毒”,来源于人体之外的、由外在环境产生的、有害于人体健康的外在致病因素称为“外毒”。目前,常见的外毒有各种物理致病物、化学致病物、生物致病物等[7]。物理致病物范围较广,除跌仆挤压损伤等意外伤害外,还包括了风、火、水、雷、电等自然灾害,同时,气候、气温变化,噪声、超声波、电磁波、射线等辐射对人体的干扰。化学致病物包括药毒、毒品、秽毒、各种污染等、废气污水。生物垃圾,化肥农药,装饰材料,烧烤粉尘等皆可为毒。“现代”“不内外因”中饮食饥饱应包括服用药物致病(如中药寒凉或辛热药服用太过,西药副作用伤脾胃之气血阴阳)。李佃贵[7]认为,饮食结构的改变,也成为致病因素,如随着人们生活水平的不断提高,传统的饮食习惯渐被打破,过去偶尔食之的鸡鸭鱼肉等副食品已经成为人们的日常饮食,高热量、高蛋白、高脂肪的,西式快餐"被奉为美味佳肴,强食过饮现象非常普遍。而过食肥甘厚味,超出脾胃运化功能,则湿聚食积,化为痰饮,蕴郁日久,化为浊毒之邪。而现代各类术中术后导致FGIDs 发病的相关因素皆可归于“不内不外因”,如术中失血伤气,术后久卧伤气,术后情绪抑郁,术后静脉点滴过量导致寒痰湿浊滞于体内的等。《素问·宣明五气》云“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉”,现代生活方式改变,长年伏案,以车代步,室外活动减少,不仅可以导致气血亏虚,而且还可以使气机阻滞,影响脾胃运化,导致FGIDs的发生。

脾主运化是指脾具有把水谷(饮食物)化为精微,并将精微物质转输至全身的生理功能[9]。《素问·经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”心肺在上,在上者宜降;肝肾在下,在下者宜升;中焦脾胃居中,通连上下,有升有降,故为诸脏气机升降之枢。《医学求是》所云:“升降之权,又在中气,中气旺则脾升而胃降,藏象得以轮旋,中气败则脾郁而胃逆。”在“现代”“三因”反复作用下,久病必虚,脾胃虚弱,升降失常,气机“凝滞”,因此,“脾胃虚滞”是FGIDs 基本病机。FGIDs“脾胃虚滞”即“虚滞”寓含脾胃虚弱、因虚而凝滞之意。《説文解字》言:“滞,凝也。”表示水流受到约束而不流通。此处之“滞”当为脏腑、经络之气阻滞不畅之意。《黄帝内经》中“滞”乃脾胃气机“凝滞”之意,《素问·刺法论篇》言:“刺毕,静神七日,勿大醉歌乐,其气复散,又勿饱食,勿食生物,欲令脾实,气无滞饱,无久坐,食无太酸,无食一切生物,宜甘宜淡。”《素问·五常政大论》言:“卑监之纪,是谓减化……其气散,其用静定,其动疡涌,分溃痈肿,其发濡滞,其脏脾……其病飧泄,邪伤脾也。”而《丹溪心法》言:“中焦者,脾胃所属。凡六淫七情、劳逸太过,必使所属脏器功能失调。当升者不升,当降者不降,终日犯及脾胃,中气必为之先郁。”丹溪此处之“郁”可作“滞”解。

FGIDs 的基本病机当为“脾胃虚滞”,然而在临床实践中,在“现代”“三因”作用下及患者本身体质的不同,FGID 的主要临床症状有胸骨后不适,非心脏性胸痛,腹胀,腹痛,腹泻,便秘,即食道至肛门之间的任何消化道都可能发病[4]。功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)与 肠 易 激 综 合 征(irritable bowel syndrome,IBS)重叠是最常见功能性胃肠病疾病之间的重叠[8],而上消化道与下消化道功能性疾病及相关症状的重叠极为常见。并且,FGIDs 患者常具有慢性头痛、呼吸困难、心慌、肌肉疼痛等胃肠道以外症状。FGIDs 发病部位在脾胃,此处胃包括大小肠,正如《灵枢·本输》所言:“大肠、小肠皆属于胃”。同时,《灵枢·脉度篇》提到:“脾气通于口,脾和则能知五谷矣”。脾的经脉“连舌本,舌下”。《素问·阴阳应象大论》说:“清阳实四肢”。《素问·太阴阳明论》:“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。”“脾病而四肢不用何也?今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。因此,FGIDs发病的广泛性、复杂性,症状的重叠性与中医对FGIDs的认识是不谋而合的。在中医整体观及辨证论治思想的指导下,结合FGIDs 发病的广泛性、复杂性及症状的重叠性我们将FGIDs 的临床症状归为八滞:虚滞、气滞、血滞、热滞、湿滞、痰滞、食滞、寒滞,而FGIDs八滞常相兼为病。

虚滞:脾胃虚弱,因虚而滞,脾胃气机升降失常是为 FGIDs 虚滞,临床常见 FGIDs 气虚滞、FGIDs 阴虚滞。FGIDs 气虚滞,脾运化水谷精微物质及水湿功能减弱,可见面色萎黄,倦怠乏力,纳差,脘腹胀满,食后胀甚,或饥时饱胀,形体消瘦,或肥胖、浮肿,大便稀溏或泄泻,小便不利,四肢困倦、呕恶等症状,舌淡苔白,脉缓或弱;FGIDs阴虚滞,胃阴虚,胃失濡润,脾胃气机升降失常,可见胃脘嘈杂,饥不欲食,或痞胀不舒,隐隐灼痛,干呕,呃逆,口燥咽干,大便干结,小便短少等症状,舌红少苔乏津,脉细数。

气滞:情志失和,肝失疏泄,横犯脾胃,而致肝胃不和或肝脾不和,是为FGIDs“气滞”。气血阻滞而致胃脘疼痛,连及两胁,攻撑走窜;或见脘腹痞塞胀闷不舒,连及两胁,嗳气则舒;或见呃逆连声,胸胁胀满,肠鸣矢气,或呼吸不利,或恶心嗳气,脘闷食少;或大便干结、欲便不出,腹中胀满,伴见胸胁满闷,嗳气呃逆,食欲不振,肠鸣矢气,便后不畅等症状,苔厚脉弦,或苔白脉缓。《证治汇补》曰:“暴怒伤肝,气逆而痞”。

瘀滞:气滞日久,血行瘀滞,或久痛人络,胃络受阻,或胃出血后,或术后,离经之血未除,以致瘀血内停,胃络阻滞不通,是为FGIDs“瘀滞”。临床可见胃脘疼痛,如针刺、似刀割,痛有定处,按之痛甚,痛时持久,食后加剧,入夜尤甚,或见吐血黑便等症状,舌暗有瘀点瘀斑,脉弦涩。《临证指南医案·胃脘痛》言:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀。”

火滞:情志不遂,肝郁化火,横逆犯胃,是为FGIDs“火滞”。临床可见呕吐或干呕,吞酸嗳气频作,胸胁胀满,胃脘不适,肠鸣矢气,每遇刺激或情绪波动则症情加剧等症状,舌红苔薄黄,脉弦或带数象。《证治汇补·吞酸》曰:“大凡积滞中焦,久郁成热,则木从火化,因而作酸者,酸之热也,若客邪犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,酸之寒也。”

湿滞:久病后或饮食不节,致脾气血亏虚,运化失司,湿浊内生,是为FGIDs“湿滞”。临床可见脘腹胀满,口腻纳呆,泛恶欲呕,口淡不渴,腹痛便溏,头身困重,或小便短少,肢体肿胀,或面目及肌肤淡黄,或发皮疹,或四肢乏力等症状,舌体淡胖,舌苔白滑或白腻,脉濡缓或沉细。《湿热论》言:“太阴之表四肢也,阳明也;阳明之表肌肉也,胸中也。故胸痞为湿热必有之症,四肢倦怠、肌肉烦疼,亦必并见。”

痰滞:情志不遂,气郁化火,灼津为痰,痰浊或痰热内扰,是为FGIDs“痰滞”。临床可见泛吐痰沫涎水,失眠多梦,烦躁不安,胸胁闷胀,善太息,头晕目眩,或心悸,短气等症状,舌淡红或红,苔白腻或黄滑,脉弦缓或弦数。《三因极一病证方论》言:“心胆虚怯,触事易惊,梦寐不祥,或异象感惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安”。

食滞:饮食不节,过饥过饱,损伤脾胃,胃气壅滞,不通则痛,是为FGIDs“食滞”。临床可见脘腹胀满疼痛、拒按,厌食,嗳腐吞酸,呕吐酸溲食物,吐后胀满得减,或腹痛,肠鸣,矢气臭如败卵,泻下不爽,大便酸腐臭秽等症状,舌苔厚腻,脉滑或沉实。《医学正传·胃脘痛》云:“致病之由,多由纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎煿,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深……故胃脘疼痛”。

寒滞:脾阳虚衰,失于温运,阴寒内生,可致胃脘气机阻滞,不通则痛,此当为FGIDs“寒滞”。临床可见食少,腹胀,腹痛绵绵,喜温喜按,畏寒怕冷,四肢不温,面白少华或虚浮,口淡不渴,大便稀溏,甚至完谷不化,或肢体浮肿,小便短少等等症状,舌淡胖或有齿痕,舌苔白滑,脉沉迟无力。《兰室秘藏·中满腹胀》云:“或多食寒凉及脾胃久虚之人,胃中寒则胀满,或脏寒生满病。”

在临床实践中,FGIDs 之虚滞、气滞、血滞、热滞、湿滞、痰滞、食滞、寒滞常常相兼为病。FGIDs 八滞各自专有所指,但彼此有相互影响。饮食失节,内伤七情,寒温失宜,影响到脾胃气机,脾胃气机凝滞,可能产生气滞、血滞、热滞、湿滞、痰滞、食滞、寒滞,而久病必虚,从而产生虚滞可能。人体气的运行非常重要,气行则血行,气血如果不正常运行,气滞可以化火,变为火滞;气滞不能很好运化,可以产生湿滞;湿滞可以成痰,变为痰滞:气机阻滞,运化无力,饮食减少,引起食滞。同时,FGIDs 其它各类滞证,也可以阻滞气机,造成气滞。然FGIDs八滞核心是病在脾胃,滞在中焦,气机“凝滞”贯穿FGIDs发病始终。

3 基于“滞”的观点探讨功能性胃肠病辨治规律

“脾胃虚滞”是FGIDs 基本病机,气机“凝滞”贯穿FGIDs 发病始终,FGIDs 的治疗是针对其“滞”,FGIDs袪滞八法:虚滞用健补脾胃祛滞法、气滞用疏肝理气祛滞法、血滞用活血化瘀祛滞法、火滞用泻肝行湿祛滞法、湿滞用燥湿运脾祛滞法、痰滞用理气化痰祛滞法、食滞用消食化痰祛滞法、寒滞用温胃散寒祛滞法。

健补脾胃祛滞法:脾气虚而滞用四君子汤益气健脾,补气祛滞;胃阴虚而滞用一贯煎合芍药甘草汤,养阴益胃,和中止痛祛滞。虚滞兼食滞、纳差者,加莱菔子、鸡内金、焦三仙;虚滞兼寒滞四肢不温、便溏甚者,加山药、肉豆蔻、藿香;虚滞久泻不愈肛门下坠重者,加柴胡、黄芪、升麻。

疏肝理气祛滞法:FGIDs 气滞用柴胡疏肝散疏肝解郁,理气止痛祛滞。气滞兼虚滞,而出现腹泻,可用痛泄要方加减;气滞兼火滞口中异味、口干甚者,加黄芩、黄连、栀子;气滞兼湿滞大便粘滞、便下不爽者,加藿香、厚朴、佩兰。

活血化瘀祛滞法:FGIDs血滞用失笑散活血祛瘀,理气止痛祛滞。血滞兼气虚滞,出现四肢不温,可加党参、黄芪;血滞兼阴虚滞口燥咽干,舌光无苔,加生地黄、麦冬、百合。

泻肝行湿祛滞法:FGIDs火滞用左金丸泻肝火,行湿,开痞结祛滞。湿滞兼血滞,胸胁刺痛,舌有瘀斑,加桃仁、红花;火滞兼痰滞,眩晕恶心,加半夏白术天麻汤。

燥湿运脾祛滞法:FGIDs湿滞用平胃散燥湿运脾,行气和胃祛滞。湿滞兼气滞,嗳气不止,加旋复花、代赭石、枳实、沉香;湿滞兼痰滞,腹部胀满较甚,加枳实、苏梗、桔梗,或合半夏厚朴汤。

理气化痰祛滞法:FGIDs痰滞用温胆汤理气化痰,和胃利胆祛滞。痰滞兼气滞,嗳气不止,加旋复花、代赭石、枳实、沉香;痰滞兼火滞,口苦,嘈杂不适,加左金丸。

消食化痰祛滞法:FGIDs食滞用保和丸消食化痰,导滞止痛祛滞。食滞较重,加鸡内金、谷芽、麦芽;湿滞兼气滞,脘腹胀满较甚,加枳实、木香、槟榔;食滞兼虚滞,便溏腹泻,加白术、白扁豆。

温胃散寒祛滞法:FGIDs 脾阳虚而滞之寒滞用黄芪建中汤健补脾胃,温中健脾,和胃止痛祛滞;如脾阳本身不足,又感受外寒,可用香苏散合良附丸温胃散寒,行气止痛祛滞。寒滞兼火滞,泛酸呕吐,加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子;寒滞兼肾阳虚,形寒肢冷,腰膝酸软,可用附子理中汤;寒滞兼湿滞,可用香砂六君子汤;寒滞兼痰滞,呕吐清水痰涎,胃中辘辘有声,加苓桂术甘汤。

在临床实践中,FGIDs 患者常见上消化道症状有反酸、烧心、胸骨后不适感、嘈杂、嗳气、呃逆、上腹部胀满、上腹部疼痛等,常见下消化道症状有下腹胀、下腹痛、下腹不适感、便秘、腹泻等。FGIDs 患者上消化道疾病与下消化道疾病重叠较为常见,如功能性消化不良与肠易激综合征重叠。同时,FGIDs 患者常具有慢性头痛、呼吸困难、心慌、肌肉疼痛等胃肠道以外症状。在临床实践中,FGIDs在虚滞的基础上,八滞可相兼为病,而祛滞八法亦可相兼为用。进一步探析“脾胃虚滞”理论及从“滞”论治FGIDs 理论,对现代FGIDs及脾胃相关病的防治具有重要的临床指导意义。

猜你喜欢
胃肠病胃脘素问
《素问》《灵枢》引用、解说关系初探
黄芪建中汤配合食疗治疗脾胃虚寒型胃脘痛临床观察
Discussion on Etiology and Pathogenesis of Corona Virus Disease 2019 from “Cold-dampness and Insidious Dryness”
采用中医辨证疗法对胃脘痛患者进行治疗的效果观察
《胃肠病学》杂志投稿、审稿系统网址变更和定价变更启事
《胃肠病学》征订启事
《胃肠病学》征订启事
关于对儿童肠胃病患者的护理探讨
针药合治胃脘痛40例临床观察
按摩治疗胃脘痛350例