从“滞”探析功能性胃肠病的发病观＊

沈 会 ，李吉彦 ，朱炜楷 ，赵妍妍 ，莫 睿 ，郝长浩 ，张靖源

（1. 大连医科大学附属第一医院 大连 116011；2. 大连医科大学中西医结合学院/研究院大连 116044；3. 大连市中医医院 大连 116013）

《罗马IV：功能性胃肠病肠-脑互动异常》中，功能性胃肠病又名肠-脑互动异常，肠-脑互动异常强调了胃肠道症状与胃肠道的高敏感性、胃肠动力紊乱、胃肠道菌群异常改变、中枢神经系统(CNS)功能异常、胃肠黏膜和免疫功能的改变等密切相关。功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs)是消化系统各类疾病中发生率较高的疾病，根据罗马IV标准分类包括食管疾病、胃十二指肠疾病、肠道疾病、中枢介导的胃肠道疼痛病、胆囊和Oddi 括约肌疾病、肛门直肠疾病［1］。FGIDs 发病率极高，国内外流行病学调查均有报道超过50%[2]，国内该病患者已占消化内科病房及门诊就诊患者的40%-60%[3]。现代医学对FGIDs 病因和发病机制目前还不明确，临床治疗以缓解症状、提高生活质量为目的，整体调节、个体化为原则，对症支持及心理治疗，而无特效药物。FGIDs属于中医脾胃系统疾病，其临床症状与中医脾胃功能失常密切相关，中医药在治疗FGIDs上具有独特优势，并逐渐得到国内外医学界的认同。

1 功能性胃肠病中医病名

FGIDs 主要临床症状有胸骨后不适、非心源性胸痛、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等，包括了食管至肛门之间的任何消化道部位［4］。同时，FGIDs 患者常具有慢性头痛、呼吸困难、心慌、肌肉疼痛等胃肠道以外症状。中医无FGIDs 病名，根据其临床表现，当属于中医“反胃”、“嘈杂”、“痞满”、“胀满”、“胃脘痛”、“腹痛”、“便秘”、“泄泻”等脾胃系统疾病范畴。《素问·异法方宜论篇》“脏寒生满病”，《素问·五常政大论篇》“备化之纪，……其病痞”，以及“卑监之纪，……其病留满痞塞”皆言“痞满”之病。仲景《金匮要略》有“腹胀”描述，如“胀满按之不痛为虚，痛者为实”。《景岳全书·杂证谟·嘈杂》对于“嘈杂”临床表现，有详细的叙说，“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。”“反胃”病名首见于《金匮要略》“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。《内经·至真要大论》对于“胃脘痛”的定义是“胃脘当心而痛”。“腹痛”病名，首见《素问·气交变大论篇》“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛”。《素问·阴阳应象大论》称“泄泻”为“泄”，如“清气在下,则生飧泄”。《内经》称“便秘”为“后不利”、“大便难”。《素问·厥论》言：“太阴之厥，则腹满胀，后不利”，《素问·至真要大论》："太阴司天，湿淫新胜……大便难”。

2 功能性胃肠病病因病机

FGIDs 的确切发病机制目前不是很清楚，研究认为，遗传易感性、脑-肠轴调控功能失调、内脏高度敏感、肠道屏障机制受损、胃肠运动功能障碍、肠道既往感染诱发的炎症反应、肠道菌群失调、心理-社会因素等多种因素之间的交互作用相关[5]。罗马Ⅳ共识认识到心理社会因素在FGIDs 发生发展过程中的重要作用，因此提出FGIDs“生物-心理-社会概念模型(biopsychosocial conceptual model)，强调并构建了“早期生活-心理社会因素-生理变化-疾病表现-结局”的动态交互作用流程［6］。FGIDs 发病部位在脾胃，此处胃包括大小肠，正如《灵枢·本输》所言：“大肠、小肠皆属于胃”。脾胃功能失常的因素包括了中医病因学说的外因、内因、不内不外因，正如陈无言《三因极一病证方论》所言：“医事之要，无出三因”。“内因”指内伤于七情，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊；“外因”指外感于六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火；“不内外因”指饮食饥饱、叫呼伤气，虎、狼、毒虫、金疮等。随着时代发展，导致FGIDs 发病“现代”“三因”内涵进一步扩大。“现代”“外因”还应包括冬季取暖设备过热导致火邪，而夏季空调过冷导致的寒邪等。国医大师李佃贵将外因称为“外毒”，来源于人体之外的、由外在环境产生的、有害于人体健康的外在致病因素称为“外毒”。目前，常见的外毒有各种物理致病物、化学致病物、生物致病物等[7]。物理致病物范围较广，除跌仆挤压损伤等意外伤害外,还包括了风、火、水、雷、电等自然灾害，同时，气候、气温变化，噪声、超声波、电磁波、射线等辐射对人体的干扰。化学致病物包括药毒、毒品、秽毒、各种污染等、废气污水。生物垃圾，化肥农药，装饰材料，烧烤粉尘等皆可为毒。“现代”“不内外因”中饮食饥饱应包括服用药物致病（如中药寒凉或辛热药服用太过，西药副作用伤脾胃之气血阴阳）。李佃贵[7]认为，饮食结构的改变，也成为致病因素，如随着人们生活水平的不断提高，传统的饮食习惯渐被打破，过去偶尔食之的鸡鸭鱼肉等副食品已经成为人们的日常饮食，高热量、高蛋白、高脂肪的，西式快餐"被奉为美味佳肴，强食过饮现象非常普遍。而过食肥甘厚味，超出脾胃运化功能，则湿聚食积，化为痰饮，蕴郁日久，化为浊毒之邪。而现代各类术中术后导致FGIDs 发病的相关因素皆可归于“不内不外因”，如术中失血伤气，术后久卧伤气，术后情绪抑郁，术后静脉点滴过量导致寒痰湿浊滞于体内的等。《素问·宣明五气》云“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉”，现代生活方式改变，长年伏案，以车代步，室外活动减少，不仅可以导致气血亏虚，而且还可以使气机阻滞，影响脾胃运化，导致FGIDs的发生。

脾主运化是指脾具有把水谷(饮食物)化为精微，并将精微物质转输至全身的生理功能[9]。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”心肺在上，在上者宜降；肝肾在下，在下者宜升；中焦脾胃居中，通连上下，有升有降，故为诸脏气机升降之枢。《医学求是》所云：“升降之权，又在中气，中气旺则脾升而胃降，藏象得以轮旋，中气败则脾郁而胃逆。”在“现代”“三因”反复作用下，久病必虚，脾胃虚弱,升降失常，气机“凝滞”，因此，“脾胃虚滞”是FGIDs 基本病机。FGIDs“脾胃虚滞”即“虚滞”寓含脾胃虚弱、因虚而凝滞之意。《説文解字》言：“滞，凝也。”表示水流受到约束而不流通。此处之“滞”当为脏腑、经络之气阻滞不畅之意。《黄帝内经》中“滞”乃脾胃气机“凝滞”之意，《素问·刺法论篇》言：“刺毕，静神七日，勿大醉歌乐，其气复散，又勿饱食，勿食生物，欲令脾实，气无滞饱，无久坐，食无太酸，无食一切生物，宜甘宜淡。”《素问·五常政大论》言：“卑监之纪，是谓减化……其气散，其用静定，其动疡涌，分溃痈肿，其发濡滞，其脏脾……其病飧泄，邪伤脾也。”而《丹溪心法》言：“中焦者，脾胃所属。凡六淫七情、劳逸太过，必使所属脏器功能失调。当升者不升，当降者不降，终日犯及脾胃，中气必为之先郁。”丹溪此处之“郁”可作“滞”解。

FGIDs 的基本病机当为“脾胃虚滞”，然而在临床实践中，在“现代”“三因”作用下及患者本身体质的不同，FGID 的主要临床症状有胸骨后不适，非心脏性胸痛，腹胀，腹痛，腹泻，便秘，即食道至肛门之间的任何消化道都可能发病[4]。功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）与 肠 易 激 综 合 征（irritable bowel syndrome，IBS）重叠是最常见功能性胃肠病疾病之间的重叠[8]，而上消化道与下消化道功能性疾病及相关症状的重叠极为常见。并且，FGIDs 患者常具有慢性头痛、呼吸困难、心慌、肌肉疼痛等胃肠道以外症状。FGIDs 发病部位在脾胃，此处胃包括大小肠，正如《灵枢·本输》所言：“大肠、小肠皆属于胃”。同时，《灵枢·脉度篇》提到：“脾气通于口，脾和则能知五谷矣”。脾的经脉“连舌本，舌下”。《素问·阴阳应象大论》说：“清阳实四肢”。《素问·太阴阳明论》：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”“脾病而四肢不用何也？今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。因此，FGIDs发病的广泛性、复杂性，症状的重叠性与中医对FGIDs的认识是不谋而合的。在中医整体观及辨证论治思想的指导下，结合FGIDs 发病的广泛性、复杂性及症状的重叠性我们将FGIDs 的临床症状归为八滞：虚滞、气滞、血滞、热滞、湿滞、痰滞、食滞、寒滞，而FGIDs八滞常相兼为病。

虚滞：脾胃虚弱，因虚而滞，脾胃气机升降失常是为 FGIDs 虚滞，临床常见 FGIDs 气虚滞、FGIDs 阴虚滞。FGIDs 气虚滞，脾运化水谷精微物质及水湿功能减弱，可见面色萎黄，倦怠乏力，纳差，脘腹胀满，食后胀甚，或饥时饱胀，形体消瘦，或肥胖、浮肿，大便稀溏或泄泻，小便不利，四肢困倦、呕恶等症状，舌淡苔白，脉缓或弱；FGIDs阴虚滞，胃阴虚，胃失濡润，脾胃气机升降失常，可见胃脘嘈杂，饥不欲食，或痞胀不舒，隐隐灼痛，干呕，呃逆，口燥咽干，大便干结，小便短少等症状，舌红少苔乏津，脉细数。

气滞：情志失和，肝失疏泄，横犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，是为FGIDs“气滞”。气血阻滞而致胃脘疼痛，连及两胁，攻撑走窜；或见脘腹痞塞胀闷不舒，连及两胁，嗳气则舒；或见呃逆连声，胸胁胀满，肠鸣矢气，或呼吸不利，或恶心嗳气，脘闷食少；或大便干结、欲便不出，腹中胀满，伴见胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅等症状，苔厚脉弦，或苔白脉缓。《证治汇补》曰：“暴怒伤肝，气逆而痞”。

瘀滞：气滞日久，血行瘀滞，或久痛人络，胃络受阻，或胃出血后，或术后，离经之血未除，以致瘀血内停，胃络阻滞不通，是为FGIDs“瘀滞”。临床可见胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便等症状，舌暗有瘀点瘀斑，脉弦涩。《临证指南医案·胃脘痛》言：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”

火滞：情志不遂，肝郁化火，横逆犯胃，是为FGIDs“火滞”。临床可见呕吐或干呕，吞酸嗳气频作，胸胁胀满，胃脘不适，肠鸣矢气，每遇刺激或情绪波动则症情加剧等症状，舌红苔薄黄，脉弦或带数象。《证治汇补·吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也，若客邪犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也。”

湿滞：久病后或饮食不节，致脾气血亏虚，运化失司，湿浊内生，是为FGIDs“湿滞”。临床可见脘腹胀满，口腻纳呆，泛恶欲呕，口淡不渴，腹痛便溏，头身困重，或小便短少，肢体肿胀，或面目及肌肤淡黄，或发皮疹，或四肢乏力等症状，舌体淡胖，舌苔白滑或白腻，脉濡缓或沉细。《湿热论》言：“太阴之表四肢也，阳明也；阳明之表肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之症，四肢倦怠、肌肉烦疼，亦必并见。”

痰滞：情志不遂，气郁化火，灼津为痰，痰浊或痰热内扰，是为FGIDs“痰滞”。临床可见泛吐痰沫涎水，失眠多梦，烦躁不安，胸胁闷胀，善太息，头晕目眩，或心悸，短气等症状，舌淡红或红，苔白腻或黄滑，脉弦缓或弦数。《三因极一病证方论》言：“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。

食滞：饮食不节，过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，不通则痛，是为FGIDs“食滞”。临床可见脘腹胀满疼痛、拒按，厌食，嗳腐吞酸，呕吐酸溲食物，吐后胀满得减，或腹痛，肠鸣，矢气臭如败卵，泻下不爽，大便酸腐臭秽等症状，舌苔厚腻，脉滑或沉实。《医学正传·胃脘痛》云：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛”。

寒滞：脾阳虚衰，失于温运，阴寒内生，可致胃脘气机阻滞，不通则痛，此当为FGIDs“寒滞”。临床可见食少，腹胀，腹痛绵绵，喜温喜按，畏寒怕冷，四肢不温，面白少华或虚浮，口淡不渴，大便稀溏，甚至完谷不化，或肢体浮肿，小便短少等等症状，舌淡胖或有齿痕，舌苔白滑，脉沉迟无力。《兰室秘藏·中满腹胀》云：“或多食寒凉及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。”

在临床实践中，FGIDs 之虚滞、气滞、血滞、热滞、湿滞、痰滞、食滞、寒滞常常相兼为病。FGIDs 八滞各自专有所指，但彼此有相互影响。饮食失节，内伤七情，寒温失宜，影响到脾胃气机，脾胃气机凝滞，可能产生气滞、血滞、热滞、湿滞、痰滞、食滞、寒滞，而久病必虚，从而产生虚滞可能。人体气的运行非常重要，气行则血行，气血如果不正常运行，气滞可以化火，变为火滞；气滞不能很好运化，可以产生湿滞；湿滞可以成痰，变为痰滞：气机阻滞，运化无力，饮食减少，引起食滞。同时，FGIDs 其它各类滞证，也可以阻滞气机，造成气滞。然FGIDs八滞核心是病在脾胃，滞在中焦，气机“凝滞”贯穿FGIDs发病始终。

3 基于“滞”的观点探讨功能性胃肠病辨治规律

“脾胃虚滞”是FGIDs 基本病机，气机“凝滞”贯穿FGIDs 发病始终，FGIDs 的治疗是针对其“滞”，FGIDs袪滞八法：虚滞用健补脾胃祛滞法、气滞用疏肝理气祛滞法、血滞用活血化瘀祛滞法、火滞用泻肝行湿祛滞法、湿滞用燥湿运脾祛滞法、痰滞用理气化痰祛滞法、食滞用消食化痰祛滞法、寒滞用温胃散寒祛滞法。

健补脾胃祛滞法：脾气虚而滞用四君子汤益气健脾，补气祛滞；胃阴虚而滞用一贯煎合芍药甘草汤，养阴益胃，和中止痛祛滞。虚滞兼食滞、纳差者，加莱菔子、鸡内金、焦三仙；虚滞兼寒滞四肢不温、便溏甚者，加山药、肉豆蔻、藿香；虚滞久泻不愈肛门下坠重者，加柴胡、黄芪、升麻。

疏肝理气祛滞法：FGIDs 气滞用柴胡疏肝散疏肝解郁，理气止痛祛滞。气滞兼虚滞，而出现腹泻，可用痛泄要方加减；气滞兼火滞口中异味、口干甚者，加黄芩、黄连、栀子；气滞兼湿滞大便粘滞、便下不爽者，加藿香、厚朴、佩兰。

活血化瘀祛滞法：FGIDs血滞用失笑散活血祛瘀，理气止痛祛滞。血滞兼气虚滞，出现四肢不温，可加党参、黄芪；血滞兼阴虚滞口燥咽干，舌光无苔，加生地黄、麦冬、百合。

泻肝行湿祛滞法：FGIDs火滞用左金丸泻肝火，行湿，开痞结祛滞。湿滞兼血滞，胸胁刺痛，舌有瘀斑，加桃仁、红花；火滞兼痰滞，眩晕恶心，加半夏白术天麻汤。

燥湿运脾祛滞法：FGIDs湿滞用平胃散燥湿运脾，行气和胃祛滞。湿滞兼气滞，嗳气不止，加旋复花、代赭石、枳实、沉香；湿滞兼痰滞，腹部胀满较甚，加枳实、苏梗、桔梗，或合半夏厚朴汤。

理气化痰祛滞法：FGIDs痰滞用温胆汤理气化痰，和胃利胆祛滞。痰滞兼气滞，嗳气不止，加旋复花、代赭石、枳实、沉香；痰滞兼火滞，口苦，嘈杂不适，加左金丸。

消食化痰祛滞法：FGIDs食滞用保和丸消食化痰，导滞止痛祛滞。食滞较重，加鸡内金、谷芽、麦芽；湿滞兼气滞，脘腹胀满较甚，加枳实、木香、槟榔；食滞兼虚滞，便溏腹泻，加白术、白扁豆。

温胃散寒祛滞法：FGIDs 脾阳虚而滞之寒滞用黄芪建中汤健补脾胃，温中健脾，和胃止痛祛滞；如脾阳本身不足，又感受外寒，可用香苏散合良附丸温胃散寒，行气止痛祛滞。寒滞兼火滞，泛酸呕吐，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子；寒滞兼肾阳虚，形寒肢冷，腰膝酸软，可用附子理中汤；寒滞兼湿滞，可用香砂六君子汤；寒滞兼痰滞，呕吐清水痰涎，胃中辘辘有声，加苓桂术甘汤。

在临床实践中，FGIDs 患者常见上消化道症状有反酸、烧心、胸骨后不适感、嘈杂、嗳气、呃逆、上腹部胀满、上腹部疼痛等，常见下消化道症状有下腹胀、下腹痛、下腹不适感、便秘、腹泻等。FGIDs 患者上消化道疾病与下消化道疾病重叠较为常见，如功能性消化不良与肠易激综合征重叠。同时，FGIDs 患者常具有慢性头痛、呼吸困难、心慌、肌肉疼痛等胃肠道以外症状。在临床实践中，FGIDs在虚滞的基础上，八滞可相兼为病，而祛滞八法亦可相兼为用。进一步探析“脾胃虚滞”理论及从“滞”论治FGIDs 理论，对现代FGIDs及脾胃相关病的防治具有重要的临床指导意义。