“益气固元”针法治疗前列腺癌根治术后尿失禁患者的临床观察＊

宋楠楠，马继红，夏洪晨，黄修显，林恩德，陆 斌＊＊

（1.江苏省中医院溧阳分院 溧阳 213300；2.江苏省中医院 南京 210029）

前列腺癌是泌尿及生殖系统常见的恶性肿瘤之一。2018 年全球185 个国家36 种癌症统计数据表明：前列腺癌发生率于男性癌症中，仅次于肺癌位居第2[1]。前列腺癌根治术（Radical Prostatectomy，RP）是当前未转移前列腺癌的首选治疗方案[2]，但术后常会出现一些并发症，其主要并发症尿失禁（Urinary incontinence UI）发生率波动在6%-20%，严重影响患者的身心健康[3]。目前，西医治疗RP后UI虽然取得一定疗效，但部分患者症状改善有限，总体疗效不甚理想，因此迫切需要寻求安全有效、毒副作用小的治疗方式。针灸作为我国医学的特色疗法，绿色安全，改善UI疗效明显。“益气固元”针法是陆斌主任根据其多年临床经验，总结出的一种振奋人体正气、调节脏腑功能的治疗方法。近年来，陆斌主任应用“益气固元”针法治疗RP后UI患者取得较好疗效。为进一步评价其疗效，本研究应用“益气固元”针法治疗RP 后UI 患者40例，具体情况如下文。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究的40 例病例均为2018 年3 月至2019 年3月就诊于南京中医药大学附属医院针灸科及泌尿外科的RP 后UI 患者。按照就诊次序分为2 组，即对照组（20例）和治疗组（20例），研究均经医院伦理委员会批准，且研究对象均已签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医辨病标准

小便不禁[4]：即清醒时小便自出不觉者。

肾气不固型：小便不禁，小便色清、细长，畏寒怕冷，神疲乏力，腰部及膝部酸软无力，舌淡，脉沉缓或沉细无力。

1.2.2 西医诊断标准

对于RP 后UI的西医诊断，国内外目前均未有统一的标准，课题组现结合泌尿外科学[5]及Vinay Prabhu[6]对RP 后UI 诊断定义制定，诊断标准如下：①排尿不受主观意识控制；②有RP 史，且病理诊断符合者；③尿垫试验(+)：24 h 尿垫试验，尿垫重量增加4g者：或尿垫日用量＞1片者。

1.3 纳入标准

纳入标准：已行RP 切除、病理组织学检查诊断为前列腺癌者；符合诊断标准且术后1月以上；50岁≤年龄≤80岁；自愿参加本次临床研究并且积极配合者。

1.4 排除标准

排除标准：腹腔镜手术中转开放手术者；前列腺术后完全UI 者；由神经或内分泌等因素导致UI 者；已行膀胱造瘘术或尿道括约肌重建者；电针使用不适者；认知功能障碍者；泌尿系统感染者；正在参加其他临床试验者。

1.5 治疗方法（所有入组患者均给予RP 后UI 常规行为疗法指导）

1.5.1 对照组

治疗方案：盆底肌训练。具体方法如下：指导患者进行主动收缩训练，深呼吸维持6-8 s，并且同时进行肛门、会阴、盆底肌收缩。可采用站位、坐位和卧位3 种体位训练，100 次/组，3 组/d，1 个月为1疗程，连续进行3个疗程。嘱患者可逐渐延长每次收缩时间。

1.5.2 治疗组

在对照组基础上加用“益气固元”针法。“益气固元”针法共分为2个穴位组（仰卧位和俯卧位各一组），首次治疗体位为俯卧位。治疗时每次选择1个体位，隔日针刺1 次，每周治疗3 次，然后换成另外1 个体位进行治疗，如此反复，1 月为1疗程，连续治疗3 个月。“益气固元”针法穴位处方如下：①仰卧位取穴：气海、关元、曲骨、外归来（脐下4 寸，旁开3 寸，双侧）、阴陵泉（双侧）、足三里（双侧）、三阴交（双侧）、太冲（双侧）。电针配穴：外归来一关元；外归来一曲骨；三阴交一阴陵泉（双侧）。仰卧位针刺时嘱患者排空尿液。②俯卧位取穴：肾俞、气海俞、关元俞、秩边、次髎、会阳。电针配穴：关元俞一肾俞、秩边一次髎。俯卧位均为双侧取穴。盆底肌训练方法同对照组。具体操作：针刺方向：秩边穴向内下方倾斜约15度，其余穴位均为直刺。针刺深度：秩边穴：60-70 mm、余穴为：30-35 mm；循经感传：腹部和骶部穴位以针感传至膀胱、会阴及尿道部位为准。其中次髎进针应到达第二骶后孔中，针感向会阴部放射为宜，秩边亦要求有向会阴部放射感；阴陵泉、三阴交刺激1-2 min。其余穴位以得气为主，针感以腧穴酸胀为佳，疼痛次之。电针设定方案：选择连续波，电针频率选择：1-2 Hz，刺激量以患者自觉舒适为度，治疗30 min。

1.6 疗效评价

1.6.1 观察指标

观察指标：①ICL-Q-SF 评分：通过患者尿失禁症状和生活质量状况来评估UI 严重程度以及UI 类型。②72 h 尿垫用量：记录患者评估前3 天的尿垫使用总量。③中医证候积分：参考2002 版《中药新药临床研究指导原则》对遗尿次数、遗尿量、畏寒、神疲、下肢无力、腰膝酸软、舌苔、脉象情况进行评分。

1.6.2 疗效评定标准

疗效评定标准的参考临床疗效评价标准[7]如下：

治愈：无UI症状，n=100%，尿垫试验阴性；

显效：UI的症状明显好转，60%≤n＜100%，尿垫试验阳性；

有效：UI 的症状好转，30% ≤n＜ 60%，尿垫试验阳性；

无效：UI的症状无明显好转或者加重，n＜30%。

愈显率=（治愈+显效）/每组总人数×100%。

疗效指数（n）=[（治疗前ICI-Q-SF 评分-治疗后ICI-Q-SF评分）/治疗前ICI-Q-SF评分]×100%。

1.7 统计学方法

数据处理均使用SPSS 21.0 软件进行。计数资料使用卡方检验；等级资料使用非参数秩和检验；计量资料通过均数±标准差（）表示，符合正态分布的且方差齐性者使用t检验；不符合正态分布使用非参数检验。用P＜0.05表示其差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

两组患者在年龄、BMI、KPS、肿瘤分期方面差异不显著（*P＞ 0.05），有可比性（表1）。

2.2 两组患者治疗前后ICI-Q-SF评分比较

治疗前两组患者ICI-Q-SF评分比较，差异无统计学意义（*P＞0.05），具有可比性。治疗后两组ICI-QSF 评分均较治疗前有所降低（P＜0.05）。与对照组相比：试验组治疗1 个疗程末、3个疗程末ICI-Q-SF 评分下降幅度更大，组间比较差异具有统计学意义（aP＜0.05，cP＜ 0.05），说明治疗组起效更快，且临床疗效明显优于对照组，治疗组在2 个疗程末ICI-Q-SF 评分的下降幅度与对照组相比，差别不显著（bP＞0.05），说明两组治疗疗效相当（表2）。

表1 两组患者的一般资料

表2 两组患者治疗前后ICI-Q-SF评分（）

表2 两组患者治疗前后ICI-Q-SF评分（）

注：组间比较：*P ＞ 0.05，aP ＜ 0.05，bP ＞ 0.05，cP ＜ 0.05；组内比较：a△P ＜0.05，b△P ＜ 0.05，c△P ＜ 0.05

3个疗程9.00±3.01 7.00±3.81c△组别对照组治疗组例数20 20治疗前16.65±1.87 17.65±1.90*1个疗程14.55±1.99 13.75±2.40a△2个疗程11.80±2.24 11.55±3.19b△

2.3 两组患者治疗前后72 h尿垫用量比较

治疗前两组患者72 h 尿垫用量比较，差异无显著性（*P＞0.05），有可比性；治疗后两组72 h尿垫用量均较治疗前减少（P＜0.05），与对照组相比，治疗组治疗后72 h 尿垫用量更少，组间比较差异显著（P＜0.05），说明治疗组在改善UI 的症状方面显著优于对照组（表3）。

2.4 两组患者治疗前后中医证候积分比较

治疗前两组患者中医证候积分比较，差异无显著性（*P＞0.05），有比较意义。治疗后两组积分均较前明显降低，差异统计学均具有显著意义（P＜0.05）；治疗组在1个疗程末对中医证候的改善水平与对照组相当（aP＞ 0.05），在2 个疗程及3 个疗程末积分改善水平较对照组更明显，两组之间比较差异显著（P＜0.05），说明在改善中医证候方面，针刺疗效的突显需要一定时间刺激量的积累（表4）。

表3 两组患者治疗前后72小时尿垫用量比较（个，）

表3 两组患者治疗前后72小时尿垫用量比较（个，）

注：组间比较：*P ＞ 0.05，aP ＜ 0.05，bP ＜ 0.05，cP ＜ 0.05；组内比较：a△P ＜0.05，b△P ＜ 0.05，c△P ＜ 0.05

3个疗程5.00±3.34 2.35±2.94c组别对照组治疗组例数20 20治疗前12.30±3.14 12.80±3.12*1个疗程10.45±3.27 8.70±2.89a 2个疗程7.60±3.23 6.25±3.00b

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较（）

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较（）

注：组间比较：*P ＞ 0.05，aP ＞ 0.05，bP ＜ 0.05，cP ＜ 0.05；组内比较：a△P ＜0.05，b△P ＜ 0.05，c△P ＜ 0.05

3个疗程9.70±2.41 8.05±2.04c组别对照组治疗组例数20 20治疗前14.95±2.00 14.85±1.42*1个疗程13.80±2.19 13.05±1.73a 2个疗程11.95±2.19 11.00±1.97b

2.5 两组患者治疗前后临床疗效比较

治疗1 个疗程后，治疗组愈显率为0%，对照组为0%，治疗2 疗程末，治疗组愈显率为10%，对照组为0%，组间比较差异均无统计学意义（aP＞ 0.05，bP＞0.05），表明1个疗程、2个疗程后两种治疗方案疗效相当。3 个疗程末，治疗组愈显率为60%，对照组为15%，组间比较差异具有统计学意义（cP＜0.05），说明治疗3个疗程后，治疗组的愈显率优于对照组（表5）。

3 讨论

近年来，前列腺癌发病率呈现出明显上升的迹象[8]。目前，手术作为治疗前列腺癌的重要手段，虽然疗效较佳，但术后出现的一系列并发症，尤其是UI 对患者的身心及社会活动等方面均产生了明显的影响，甚至被称为“不致命的社交癌”[9]。当前，导致RP 后UI的具体原因尚未明确，大多数研究认为可能与尿道括约肌损伤以及逼尿肌异常有关，西医治疗RP 术后UI根据具体病情会采取不同的干预措施[10]：早期轻度UI患者可推荐盆底肌训练、行为疗法、药物治疗等，但总体疗程较长、药物有较大的不稳定性，患者接受度不高。人工尿道括约肌植入术仍是当前治疗男性压力性UI的金标准，但费用昂贵，且手术后会存在感染、机械性损伤等并发症的风险[11]。

表5 两组患者治疗前后临床疗效比较

中医治疗UI 历史悠久，疗效显著，治疗RP 后UI前景良好，根据RP 后UI 的临床表现，将之归属“小便不禁”“遗溺”等范畴。陆斌主任认为RP 后UI 病位在膀胱，与肾、肺、心、肝、脾等关系密切，病性主要是气的不足与失调。因机体癌毒入里、术中损伤气血，还可结合湿、热、瘀等因素，加之年龄的増长，机体元气逐年减少，人体将处于元气虚损状态。元气来源于肾精，为肾气的主体部分。肾为先天之本，主水，司二便，与膀胱互为表里。膀胱司小便开合，即肾气为其提供原动力，若肾气不固，膀胱开合失司，则小便失禁。故陆斌主任提出本病的病机为肾虚不固，膀胱失约，宜用“益气固元”针法来治疗。“益气固元”针法是以中医经络腧穴理论为指导，通过针刺足太阳膀胱经等相关腧穴，振奋人体阳气，调动全身气机，增强脏腑固摄之力，以达补益元气、培肾固本之效。该法中的“益气”指增益脾胃之气、调动全身气机，“固元”指的是固先天元气。陆斌主任认为，元气源自父母生殖之精，易亏不长，故该病治疗中要注重滋养脾胃之气以固先天元气，从而激发肾气功能；并且通过调动全身气机的运行，可增强脏腑固摄之力，使之开阖有度；强调该法采用了前后交替取穴法，可以协调机体的阴阳气血平衡，实现机体功能的正常运转。在选穴方面，陆斌主任提出膀胱经能够升发机体阳气、增强脏腑固摄之力，又和肾经互为络属，故俯卧位取穴以足太阳膀胱经为主。针刺肾俞、关元俞、气海俞等腧穴，可温肾壮阳，调畅膀胱气机，使之开阖有度。《灵枢》载：“用针之要，在于知调阴与阳。”故陆斌主任提出：“益气固元为要，辅以从阴引阳”，在治疗时常配合选取仰卧位穴位。其中任脉可推动气血运行、通畅经脉，提高人体自我修复功能，脾胃经能够补益脾胃之气，以固先天元气。气海主一身之气，关元是“丹田”之气所在，为治疗溺溲异常之要穴，外归来是泌尿生殖系统的常用腧穴，腹部诸穴合用共奏培补元气，益气温阳之效。阴陵泉、足三里、三阴交下肢诸穴可通过滋养后天之气以助膀胱气化恢复，从而水道通畅。此外，现代神经解剖学表明“益气固元”针法所选取的穴位均能够有效地刺激排尿反射，以助膀胱恢复排尿功能：腹部穴位可通过调节腹部肌群的肌张力，使盆底支持结构稳定；阴陵泉、三阴交通过干预胫后神经系统，以调节泌尿系统功能[12]；肾俞、关元俞、气海俞通过调节骶部排尿中枢，以调整逼尿肌与膀胱括约肌功能[13]；秩边、会阳、次髎可增强阴部神经支配的尿道外括约肌肌力[14]。

综上所述，单纯盆底肌训练和“益气固元”针法结合盆底肌训练两种治疗方法均能改善患者术后UI 症状，“益气固元”针法结合盆底肌训练治疗疗效明显优于单纯盆底肌训练，并且从上述量表改善的情况可得出：在前两个疗程中“益气固元”针法疗效不甚突出，从第三个疗程起临床收效显著，表明此针法在一定针刺刺激量的积累下起效明显，提示本方法改善RP 后UI 患者的尿控是一个缓慢连续性的过程，且疗效确切。本研究存在以下三点不足：①研究时间较短，纳入的RP 后UI 患者数量较少；②未对后续治疗进行评估、随访；③评价指标受主观影响较大，客观性相对欠缺，且无安全性评价指标。在今后的研究中应不断完善、规范试验设计，从而更加全面地评价“益气固元”针法对于本病的治疗优势。