“益气固元”针法治疗前列腺癌根治术后尿失禁患者的临床观察*

2020-04-12 03:18宋楠楠马继红夏洪晨黄修显林恩德
世界科学技术-中医药现代化 2020年9期
关键词:针法盆底疗程

宋楠楠,马继红,夏洪晨,黄修显,林恩德,陆 斌**

(1.江苏省中医院溧阳分院 溧阳 213300;2.江苏省中医院 南京 210029)

前列腺癌是泌尿及生殖系统常见的恶性肿瘤之一。2018 年全球185 个国家36 种癌症统计数据表明:前列腺癌发生率于男性癌症中,仅次于肺癌位居第2[1]。前列腺癌根治术(Radical Prostatectomy,RP)是当前未转移前列腺癌的首选治疗方案[2],但术后常会出现一些并发症,其主要并发症尿失禁(Urinary incontinence UI)发生率波动在6%-20%,严重影响患者的身心健康[3]。目前,西医治疗RP后UI虽然取得一定疗效,但部分患者症状改善有限,总体疗效不甚理想,因此迫切需要寻求安全有效、毒副作用小的治疗方式。针灸作为我国医学的特色疗法,绿色安全,改善UI疗效明显。“益气固元”针法是陆斌主任根据其多年临床经验,总结出的一种振奋人体正气、调节脏腑功能的治疗方法。近年来,陆斌主任应用“益气固元”针法治疗RP后UI患者取得较好疗效。为进一步评价其疗效,本研究应用“益气固元”针法治疗RP 后UI 患者40例,具体情况如下文。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究的40 例病例均为2018 年3 月至2019 年3月就诊于南京中医药大学附属医院针灸科及泌尿外科的RP 后UI 患者。按照就诊次序分为2 组,即对照组(20例)和治疗组(20例),研究均经医院伦理委员会批准,且研究对象均已签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医辨病标准

小便不禁[4]:即清醒时小便自出不觉者。

肾气不固型:小便不禁,小便色清、细长,畏寒怕冷,神疲乏力,腰部及膝部酸软无力,舌淡,脉沉缓或沉细无力。

1.2.2 西医诊断标准

对于RP 后UI的西医诊断,国内外目前均未有统一的标准,课题组现结合泌尿外科学[5]及Vinay Prabhu[6]对RP 后UI 诊断定义制定,诊断标准如下:①排尿不受主观意识控制;②有RP 史,且病理诊断符合者;③尿垫试验(+):24 h 尿垫试验,尿垫重量增加4g者:或尿垫日用量>1片者。

1.3 纳入标准

纳入标准:已行RP 切除、病理组织学检查诊断为前列腺癌者;符合诊断标准且术后1月以上;50岁≤年龄≤80岁;自愿参加本次临床研究并且积极配合者。

1.4 排除标准

排除标准:腹腔镜手术中转开放手术者;前列腺术后完全UI 者;由神经或内分泌等因素导致UI 者;已行膀胱造瘘术或尿道括约肌重建者;电针使用不适者;认知功能障碍者;泌尿系统感染者;正在参加其他临床试验者。

1.5 治疗方法(所有入组患者均给予RP 后UI 常规行为疗法指导)

1.5.1 对照组

治疗方案:盆底肌训练。具体方法如下:指导患者进行主动收缩训练,深呼吸维持6-8 s,并且同时进行肛门、会阴、盆底肌收缩。可采用站位、坐位和卧位3 种体位训练,100 次/组,3 组/d,1 个月为1疗程,连续进行3个疗程。嘱患者可逐渐延长每次收缩时间。

1.5.2 治疗组

在对照组基础上加用“益气固元”针法。“益气固元”针法共分为2个穴位组(仰卧位和俯卧位各一组),首次治疗体位为俯卧位。治疗时每次选择1个体位,隔日针刺1 次,每周治疗3 次,然后换成另外1 个体位进行治疗,如此反复,1 月为1疗程,连续治疗3 个月。“益气固元”针法穴位处方如下:①仰卧位取穴:气海、关元、曲骨、外归来(脐下4 寸,旁开3 寸,双侧)、阴陵泉(双侧)、足三里(双侧)、三阴交(双侧)、太冲(双侧)。电针配穴:外归来一关元;外归来一曲骨;三阴交一阴陵泉(双侧)。仰卧位针刺时嘱患者排空尿液。②俯卧位取穴:肾俞、气海俞、关元俞、秩边、次髎、会阳。电针配穴:关元俞一肾俞、秩边一次髎。俯卧位均为双侧取穴。盆底肌训练方法同对照组。具体操作:针刺方向:秩边穴向内下方倾斜约15度,其余穴位均为直刺。针刺深度:秩边穴:60-70 mm、余穴为:30-35 mm;循经感传:腹部和骶部穴位以针感传至膀胱、会阴及尿道部位为准。其中次髎进针应到达第二骶后孔中,针感向会阴部放射为宜,秩边亦要求有向会阴部放射感;阴陵泉、三阴交刺激1-2 min。其余穴位以得气为主,针感以腧穴酸胀为佳,疼痛次之。电针设定方案:选择连续波,电针频率选择:1-2 Hz,刺激量以患者自觉舒适为度,治疗30 min。

1.6 疗效评价

1.6.1 观察指标

观察指标:①ICL-Q-SF 评分:通过患者尿失禁症状和生活质量状况来评估UI 严重程度以及UI 类型。②72 h 尿垫用量:记录患者评估前3 天的尿垫使用总量。③中医证候积分:参考2002 版《中药新药临床研究指导原则》对遗尿次数、遗尿量、畏寒、神疲、下肢无力、腰膝酸软、舌苔、脉象情况进行评分。

1.6.2 疗效评定标准

疗效评定标准的参考临床疗效评价标准[7]如下:

治愈:无UI症状,n=100%,尿垫试验阴性;

显效:UI的症状明显好转,60%≤n<100%,尿垫试验阳性;

有效:UI 的症状好转,30% ≤n< 60%,尿垫试验阳性;

无效:UI的症状无明显好转或者加重,n<30%。

愈显率=(治愈+显效)/每组总人数×100%。

疗效指数(n)=[(治疗前ICI-Q-SF 评分-治疗后ICI-Q-SF评分)/治疗前ICI-Q-SF评分]×100%。

1.7 统计学方法

数据处理均使用SPSS 21.0 软件进行。计数资料使用卡方检验;等级资料使用非参数秩和检验;计量资料通过均数±标准差()表示,符合正态分布的且方差齐性者使用t检验;不符合正态分布使用非参数检验。用P<0.05表示其差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

两组患者在年龄、BMI、KPS、肿瘤分期方面差异不显著(*P> 0.05),有可比性(表1)。

2.2 两组患者治疗前后ICI-Q-SF评分比较

治疗前两组患者ICI-Q-SF评分比较,差异无统计学意义(*P>0.05),具有可比性。治疗后两组ICI-QSF 评分均较治疗前有所降低(P<0.05)。与对照组相比:试验组治疗1 个疗程末、3个疗程末ICI-Q-SF 评分下降幅度更大,组间比较差异具有统计学意义(aP<0.05,cP< 0.05),说明治疗组起效更快,且临床疗效明显优于对照组,治疗组在2 个疗程末ICI-Q-SF 评分的下降幅度与对照组相比,差别不显著(bP>0.05),说明两组治疗疗效相当(表2)。

表1 两组患者的一般资料

表2 两组患者治疗前后ICI-Q-SF评分()

表2 两组患者治疗前后ICI-Q-SF评分()

注:组间比较:*P > 0.05,aP < 0.05,bP > 0.05,cP < 0.05;组内比较:a△P <0.05,b△P < 0.05,c△P < 0.05

3个疗程9.00±3.01 7.00±3.81c△组别对照组治疗组例数20 20治疗前16.65±1.87 17.65±1.90*1个疗程14.55±1.99 13.75±2.40a△2个疗程11.80±2.24 11.55±3.19b△

2.3 两组患者治疗前后72 h尿垫用量比较

治疗前两组患者72 h 尿垫用量比较,差异无显著性(*P>0.05),有可比性;治疗后两组72 h尿垫用量均较治疗前减少(P<0.05),与对照组相比,治疗组治疗后72 h 尿垫用量更少,组间比较差异显著(P<0.05),说明治疗组在改善UI 的症状方面显著优于对照组(表3)。

2.4 两组患者治疗前后中医证候积分比较

治疗前两组患者中医证候积分比较,差异无显著性(*P>0.05),有比较意义。治疗后两组积分均较前明显降低,差异统计学均具有显著意义(P<0.05);治疗组在1个疗程末对中医证候的改善水平与对照组相当(aP> 0.05),在2 个疗程及3 个疗程末积分改善水平较对照组更明显,两组之间比较差异显著(P<0.05),说明在改善中医证候方面,针刺疗效的突显需要一定时间刺激量的积累(表4)。

表3 两组患者治疗前后72小时尿垫用量比较(个,)

表3 两组患者治疗前后72小时尿垫用量比较(个,)

注:组间比较:*P > 0.05,aP < 0.05,bP < 0.05,cP < 0.05;组内比较:a△P <0.05,b△P < 0.05,c△P < 0.05

3个疗程5.00±3.34 2.35±2.94c组别对照组治疗组例数20 20治疗前12.30±3.14 12.80±3.12*1个疗程10.45±3.27 8.70±2.89a 2个疗程7.60±3.23 6.25±3.00b

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较()

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较()

注:组间比较:*P > 0.05,aP > 0.05,bP < 0.05,cP < 0.05;组内比较:a△P <0.05,b△P < 0.05,c△P < 0.05

3个疗程9.70±2.41 8.05±2.04c组别对照组治疗组例数20 20治疗前14.95±2.00 14.85±1.42*1个疗程13.80±2.19 13.05±1.73a 2个疗程11.95±2.19 11.00±1.97b

2.5 两组患者治疗前后临床疗效比较

治疗1 个疗程后,治疗组愈显率为0%,对照组为0%,治疗2 疗程末,治疗组愈显率为10%,对照组为0%,组间比较差异均无统计学意义(aP> 0.05,bP>0.05),表明1个疗程、2个疗程后两种治疗方案疗效相当。3 个疗程末,治疗组愈显率为60%,对照组为15%,组间比较差异具有统计学意义(cP<0.05),说明治疗3个疗程后,治疗组的愈显率优于对照组(表5)。

3 讨论

近年来,前列腺癌发病率呈现出明显上升的迹象[8]。目前,手术作为治疗前列腺癌的重要手段,虽然疗效较佳,但术后出现的一系列并发症,尤其是UI 对患者的身心及社会活动等方面均产生了明显的影响,甚至被称为“不致命的社交癌”[9]。当前,导致RP 后UI的具体原因尚未明确,大多数研究认为可能与尿道括约肌损伤以及逼尿肌异常有关,西医治疗RP 术后UI根据具体病情会采取不同的干预措施[10]:早期轻度UI患者可推荐盆底肌训练、行为疗法、药物治疗等,但总体疗程较长、药物有较大的不稳定性,患者接受度不高。人工尿道括约肌植入术仍是当前治疗男性压力性UI的金标准,但费用昂贵,且手术后会存在感染、机械性损伤等并发症的风险[11]。

表5 两组患者治疗前后临床疗效比较

中医治疗UI 历史悠久,疗效显著,治疗RP 后UI前景良好,根据RP 后UI 的临床表现,将之归属“小便不禁”“遗溺”等范畴。陆斌主任认为RP 后UI 病位在膀胱,与肾、肺、心、肝、脾等关系密切,病性主要是气的不足与失调。因机体癌毒入里、术中损伤气血,还可结合湿、热、瘀等因素,加之年龄的増长,机体元气逐年减少,人体将处于元气虚损状态。元气来源于肾精,为肾气的主体部分。肾为先天之本,主水,司二便,与膀胱互为表里。膀胱司小便开合,即肾气为其提供原动力,若肾气不固,膀胱开合失司,则小便失禁。故陆斌主任提出本病的病机为肾虚不固,膀胱失约,宜用“益气固元”针法来治疗。“益气固元”针法是以中医经络腧穴理论为指导,通过针刺足太阳膀胱经等相关腧穴,振奋人体阳气,调动全身气机,增强脏腑固摄之力,以达补益元气、培肾固本之效。该法中的“益气”指增益脾胃之气、调动全身气机,“固元”指的是固先天元气。陆斌主任认为,元气源自父母生殖之精,易亏不长,故该病治疗中要注重滋养脾胃之气以固先天元气,从而激发肾气功能;并且通过调动全身气机的运行,可增强脏腑固摄之力,使之开阖有度;强调该法采用了前后交替取穴法,可以协调机体的阴阳气血平衡,实现机体功能的正常运转。在选穴方面,陆斌主任提出膀胱经能够升发机体阳气、增强脏腑固摄之力,又和肾经互为络属,故俯卧位取穴以足太阳膀胱经为主。针刺肾俞、关元俞、气海俞等腧穴,可温肾壮阳,调畅膀胱气机,使之开阖有度。《灵枢》载:“用针之要,在于知调阴与阳。”故陆斌主任提出:“益气固元为要,辅以从阴引阳”,在治疗时常配合选取仰卧位穴位。其中任脉可推动气血运行、通畅经脉,提高人体自我修复功能,脾胃经能够补益脾胃之气,以固先天元气。气海主一身之气,关元是“丹田”之气所在,为治疗溺溲异常之要穴,外归来是泌尿生殖系统的常用腧穴,腹部诸穴合用共奏培补元气,益气温阳之效。阴陵泉、足三里、三阴交下肢诸穴可通过滋养后天之气以助膀胱气化恢复,从而水道通畅。此外,现代神经解剖学表明“益气固元”针法所选取的穴位均能够有效地刺激排尿反射,以助膀胱恢复排尿功能:腹部穴位可通过调节腹部肌群的肌张力,使盆底支持结构稳定;阴陵泉、三阴交通过干预胫后神经系统,以调节泌尿系统功能[12];肾俞、关元俞、气海俞通过调节骶部排尿中枢,以调整逼尿肌与膀胱括约肌功能[13];秩边、会阳、次髎可增强阴部神经支配的尿道外括约肌肌力[14]。

综上所述,单纯盆底肌训练和“益气固元”针法结合盆底肌训练两种治疗方法均能改善患者术后UI 症状,“益气固元”针法结合盆底肌训练治疗疗效明显优于单纯盆底肌训练,并且从上述量表改善的情况可得出:在前两个疗程中“益气固元”针法疗效不甚突出,从第三个疗程起临床收效显著,表明此针法在一定针刺刺激量的积累下起效明显,提示本方法改善RP 后UI 患者的尿控是一个缓慢连续性的过程,且疗效确切。本研究存在以下三点不足:①研究时间较短,纳入的RP 后UI 患者数量较少;②未对后续治疗进行评估、随访;③评价指标受主观影响较大,客观性相对欠缺,且无安全性评价指标。在今后的研究中应不断完善、规范试验设计,从而更加全面地评价“益气固元”针法对于本病的治疗优势。

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