麻黄附子细辛汤加味治疗病窦综合征临证举隅

蔡峤，吴斌

（1.湖北中医药大学 硕士研究生2017级，湖北 武汉；2.湖北省中医院 心内科，湖北 武汉）

0 引言

病态窦房结综合征（简称病窦综合征）是临床常见缓慢性心律失常的类型之一，是由于窦房结本身的病变导致其功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同的时间出现一种或一种以上的心律失常，同时常合并心房自律性的异常，部分患者可同时合并有房室传导功能的异常[1]。其临床症状取决于患者病情严重程度，轻者一般无症状或仅表现为轻度心悸、胸闷不适，重者可出现心悸、头晕、神疲乏力，甚至黑朦晕厥等。本病一般常见于中医学的“心悸”“怔忡”等病证，可见到脉迟，因而属于“迟脉证”范畴。麻黄附子细辛汤，出自张仲景的《伤寒论》，主治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者” 之“太少两感证”，具有温经散寒、解表助阳之功效，后世以之作为治疗阳虚外感之方[2]。现将麻黄附子细辛汤临证加味治疗病态窦房结综合征的经验浅析如下。

1 追溯病机，详悉病因

病态窦房结综合征属于中医学心悸、怔忡等范畴，其病位在心，但又不止与心相关。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。……故主明则下安，……主不明则十二官危。”阐述了心与其它脏腑之间的关系[3]。本病病位在心，病本为肾，而血液的正常运行、心脏的正常搏动，乃是人体之气的正常生理活动的结果，本病的发生与气的生理功能密切相关。心之阳气不足，则气的推动功能受损，推动血液运行无力，血液无法濡养于心，则心之搏动减弱，且心阳不足，温煦功能减弱，也可致心之搏动减弱；肾阳为诸阳之根本，肾阳不足则心阳式微，阳气虚则不能稳运血脉，心脉痹阻则心之搏动减弱；心肾阳气虚弱，阳虚则寒，寒主收引，则血液在脉道中运行不利，不能濡养于心，则心之搏动减弱。由此可见病态窦房结综合征是由心肾少阴两脏阳气虚弱、功能不足所引起，使阳气失于输布，气血运行受阻所致。

心悸的发生，还与体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤及感受外邪有关。或因天生禀赋不足，体质虚弱，或久病伤正，耗伤心之气阴，或饮食劳倦太过伤脾胃，生化之源不足，导致气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸；或因平素心虚胆怯,突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸；或因风、寒、湿外邪夹杂而至，合而为痹，痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸。

2 辨证论治，临症加减

从阴阳表里，寒热虚实辩证。心悸（病态窦房结综合征）多因阳气虚弱，阴乘阳位，阳虚则阴偏盛，寒从中生；阳气虚衰则易感外邪，复感寒邪，继而表寒、里寒相兼为病。寒主凝滞、主收引，使气血淤滞于脉中，不能循环周身，而阳气失于输布，推动气血运行无力，发为本病。因此本病辩证总属阳虚偏寒，表里同病。治疗上选用麻黄附子细辛汤为主方，方中麻黄性温辛散，是解表散寒，宣通气血之要药，善解表寒；附子属大辛大热之品，助五脏阳气以散寒凝，具有温阳散寒、回阳救逆之功，善解里寒；细辛其性辛温走窜，通达表里，内可助附子温阳以散里寒，外可助麻黄解表以散表寒。三药同用，共奏温阳散寒，解表助阳之效，对心悸病阳虚偏寒，表里同病之证有较好的疗效。

从脏腑辩证。年老体虚患者，或久病正虚致心气不足，心主血脉，脉中之血液依赖心气的推动作用，循脉环于全身，发挥其濡养作用，心气的不足，则推动无力，久而致淤，血液瘀滞于心脉，发为心悸。因此组方在麻黄附子细辛汤为主方的基础上，应加用补益心气，行气活血的方药，若病情较重或进一步发展，由心气虚发展为心阳虚，则应加用温补心阳之方药。肾阳对人体内津液的输布起着重要的调节作用，肾阳亏虚，蒸腾气化无力，则无法输布全身之水液，停聚于体内则为水饮，水饮上犯于心，阻滞心脉，且肾阳为诸阳之根本，又有“五脏之阳非此不能发”之说，肾阳不能上济于心继而鼓动心阳，均可发为心悸。

若气血推动无力，致血瘀滞于血脉之中，表现为兼有口唇青紫、舌质紫暗或有瘀斑、脉涩等瘀血证候者，可加用丹参、桃仁、红花等活血化瘀之方药；若水饮停聚体内，聚为痰湿，表现为兼有腹胀、乏力、舌淡苔白腻、脉沉迟或滑等痰湿蕴脾证候者，可加用陈皮、半夏、橘红等理气化痰、燥湿健脾之方药；若复感寒邪较重，侵袭肺脏，使肺之宣发、肃降功能失常，气机失调，表现为兼有恶寒、头身酸楚、舌淡苔薄白、脉迟紧等外感寒邪证候者，可加用荆芥、防风、杏仁等解表散寒、祛风止咳之方药；若兼有肝气郁结，肝之疏泄功能失常，气机运行不畅，表现为兼有胸胁满闷、情志不畅、喜叹息、脉弦迟有力等肝气瘀滞证候者，可加用柴胡、白芍、当归等疏肝理气之方药；若素体虚弱，或久病伤正，致脾胃亏虚，表现兼有为腹胀、便溏、嗳气、食欲不振、脉沉迟无力等脾气亏虚证候者，可加用陈皮、枳壳、厚朴等理气健脾之方药；若心阳亏虚，虚寒内生，表现为心悸不安、心烦难以入眠、舌淡胖苔薄白、脉沉迟无力等心悸不安甚至失眠证候者，可加用龙骨、牡蛎、夜交藤等安神定志之方药。

3 病案举例

病案一：王某，男，69岁，2017年5月2日初诊。病史：间断心悸3年，于华中科技大学附属同济医院行24小时动态心电图检查示：窦性心律，二度Ⅰ型房室阻滞（多数呈2:1阻滞），心室率波动在24-88次/分，平均心室率47次/分；致大于2s的长RR间期12746次，最长RR间期2.63s。诊断为“心律失常 病态窦房结综合征”，建议患者行永久起搏器植入术治疗，患者因个人原因暂不考虑行永久起搏器植入治疗，遂致门诊就诊。门诊症见：患者间断发作心悸，伴气短、全身乏力不适，偶有头晕，无视物旋转、黑朦晕厥不适，饮食睡眠尚可，二便正常。体征：血压120/80mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率50次/分，律齐，双下肢无水肿，舌暗红苔白稍厚，脉沉细。西医诊断：心律失常 病态窦房结综合征。中医诊断：心悸病 证属心肾阳虚伴气虚血瘀。治以温阳散寒，益气活血，方选麻黄附子细辛汤加味。处方：黄芪20g，生晒参6g，当归、茯苓、白术、麦冬、五味子各10g，麻黄10g，细辛4.5g，附片10g，川芎10g，丹参20g，地龙10g，鸡血藤15g，甘松10g，夜交藤20g，炙甘草8g。14剂，每日1剂，水煎服。二诊：患者诉心悸较前好转，仍有气短、乏力，在家自测心率波动在55次/分左右，饮食睡眠正常，二便可。体征：血压134/86mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率54次/分，律齐，双下肢无水肿，舌红苔白，脉弦细。在前方基础上去地龙，加桑寄生10g，14剂，如法煎服。三诊：患者诉心悸好转，气短、乏力较前缓解，在家自测心率波动在55-60次/分之间，饮食睡眠正常，二便可。体征：血压116/80mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率64次/分，律齐，双下肢无水肿，舌红苔薄白，脉弦细。在前方基础上去川芎、丹参，加熟地、杜仲，14剂，如法煎服。经4月治疗后，患者未诉不适，饮食睡眠正常，二便可，于门诊复查24小时动态心电图示：窦性心律，最小心率26次/分，最大心率101次/分，平均心率59次/分；多阵次二度Ⅰ型房室阻滞，大于2.5s的长RR间期0个，最长RR间期2.3s。现患者病情基本稳定，嘱继续口服中药巩固治疗，注意饮食及调护，密切检测心率变化，定期复诊。

按语：根据患者临床表现及24小时动态心电图检查结果可确诊为病态窦房结综合征，即属中医心悸病，再依据四诊（舌苔、脉象等）结果辩证为总属心肾阳虚，伴有气虚血瘀。首诊时选用麻黄附子细辛汤加补益心气、利水化饮之方药，黄芪、生晒参、五味子、麦冬益气生津，白术、茯苓补气利水；再加用川芎、丹参、当归、鸡血藤以活血化瘀；因患者心悸、气短症状明显，加用地龙、甘松以定惊平喘；再加用夜交藤以安神助眠，炙甘草调和猪药；全方共奏“益气活血，温阳利水”之功效。二诊时，患者心悸症状改善明显，去地龙，但乏力症状明显，加用桑寄生以补肝肾、强筋骨。三诊时，通过四诊了解到患者血瘀情况较前好转，去川芎、丹参，但保留当归以防气血再次运行不畅；为防温补阳气太过以伤阴液，加用熟地以养血滋阴；患者心悸、气短情况较前好转，但仍诉乏力不适，加用杜仲助桑寄生之补肝肾、强筋骨之效。

病案二：田某，女，64岁，2018年1月5日初诊。病史：间断心悸1年，加重1天，既往有窦性心动过缓病史30余年。门诊症见：患者间断发作心悸，伴气短、双下肢乏力，饮食正常，睡眠欠佳，多梦易醒、醒后再难入睡，二便正常。体征：血压104/74mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率46次/分，律齐，双下肢轻度水肿，舌淡胖苔白腻，脉沉迟。门诊心电图见：窦性心律，心率44次/分。西医诊断：心律失常 病态窦房结综合征。中医诊断：心悸病 证属心肾阳虚伴痰湿蕴脾。治以益气温阳、燥湿化痰，方选麻黄附子细辛汤加味。处方：黄芪20g，人参15g，茯苓、白术、麦冬、五味子各10g，麻黄10g，细辛4.5g，附片10g，川牛膝10g，桑寄生10g，陈皮15g，法半夏15g，夜交藤20g，炙甘草8g。14剂，每日1剂，水煎服。二诊：患者诉心悸、气短较前好转，仍有双下肢乏力不适，偶有口干，饮食正常，睡眠较前改善，二便正常。体征：血压130/86mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率50次/分，律齐，双下肢无水肿，舌红苔白，脉沉细。在前方基础上调整人参用量为10g，加生地10g、葛根10g，14剂，如法煎服。三诊：患者诉心悸、气短好转，双下肢乏力、口干较前缓解，饮食正常，睡眠尚可，二便正常。体征：血压124/80mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率53次/分，律齐，双下肢无水肿，舌红苔薄白，脉弦细。在前方基础上去陈皮、法半夏，加杜仲、骨碎补，调整夜交藤的用量为10g，14剂，如法煎服。经2月治疗后，患者未诉不适，饮食睡眠正常，二便可，于门诊复查心电图示：窦性心律，心率57/分。现患者病情基本稳定，嘱继续口服中药巩固治疗，注意饮食及调护，密切检测心率变化，定期复诊。

按语：根据患者临床表现及门诊心电图检查结果可诊断为病态窦房结综合征，即属中医心悸病，再依据四诊（舌苔、脉象等）结果辩证为总属心肾阳虚，伴有痰湿蕴脾。首诊时选用麻黄附子细辛汤加补益心气、利水化饮之方药，黄芪、生晒参、五味子、麦冬益气生津，白术、茯苓补气利水；再加用陈皮、法半夏以燥湿健脾；因患者双下肢乏力症状明显，加用川牛膝、桑寄生以补肝肾、强筋骨；患者睡眠欠佳，加用较大剂量夜交藤以安神助眠，同时炙甘草调和猪药；全方共奏“补气温阳，健脾燥湿”之功效。二诊时，患者心悸、气短症状改善明显，减少人参的用量，出现口干症状，再结合舌苔脉象，考虑温阳太过已伤阴液，加用生地、葛根以生津止渴。三诊时，通过四诊了解到患者痰湿蕴脾情况较前好转，去陈皮、法半夏；患者双下肢乏力症状缓解不明显，加用杜仲、骨碎补助川牛膝、桑寄生之补肝肾、强筋骨之效；患者睡眠改善明显，减少夜交藤的用量。