对慢性充血性心力衰竭患者要注意筛查甲状腺功能

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 张桂云

在一些慢性充血性心力衰竭（CHF）患者存在甲状腺激素异常变化，表现为T3下降，FT3下降，T4及FT4正常，TSH正常，人们把此现象称为甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）或称低T3综合征。低T3综合征临床表现为心肌收缩力下降，周围循环阻力升高，舒张压升高，血脂代谢异常等。因此，应当重视对慢性心力衰竭患者筛查甲状腺功能。

病例

马某，男性，69岁，患高血压15年、冠心病陈旧性前间壁心肌梗死7年，糖尿病5年。一直服用药物治疗，血压、血糖控制较满意。3年前因活动后出现胸闷、气短、喘憋，左心室射血分数46%，诊断心力衰竭，按心力衰竭治疗，给予地高辛、倍他乐克、鲁南欣康、利尿剂治疗，治疗起初效果比较明显，但是近2年来每于着凉、劳累后心力衰竭加重，几乎每3～4个月都因心力衰竭加重在大医院或社区医院住院治疗。1个月前，患者因生气又感到心悸、气短、胸闷、下肢肿，到某大医院急诊，因无床转至社区医院住院治疗。此次患者按常规心力衰竭治疗（强心、利尿、扩血管等治疗），患者心悸、气短、胸憋闷症状未能缓解。当笔者去会诊时发现患者精神萎靡，端坐位，甲状腺未触及。心脏向左下扩大，心率76次/分，房颤律，P2>A2，肺底部少许湿性啰音，肝脏大肋下3cm，下肢肿。笔者细致查阅患者近期实验室检查，血糖、血脂、心肌酶、电解质等均在正常范围内，心脏射血分数40%，胸片示右侧胸腔少许积液。患者甲状腺功能检查示T3下降，FT3下降，T4及FT4正常，TSH正常。查阅以往甲状腺功能检查（仅有2次）同样显示T3下降，FT3下降，T4及FT4正常，TSH正常。对照此次检查T3下降比前两次有所降低。笔者考虑患者合并甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）或称低T3综合征。建议加强利尿治疗，使患者体重每日下降1斤，待体重恒定后减少利尿剂剂量，建议患者短期服用甲状腺素片。经过15天治疗，患者症状明显缓解，并能够下地活动。

慢性心力衰竭与甲状腺功能的关系

传统观点认为CHF时甲状腺激素异常是机体一种继发性、保护性适应反应，是下丘脑的保护性机制，即在严重CHF时，T4转化为无活性rT3增多，使T3浓度下降，减少机体心脏、肝脏、肾脏和肌肉等组织的分解代谢，降低了心肌细胞内Na+-K+-ATP酶的活性，使心率减慢，减少机体的耗氧量，并使血小板聚集力降低，改善了微循环，有利于机体细胞能量储备和对缺血缺氧的耐受性及适应性，由于低T3综合征是一种机体的应激反应及保护性机制，故无需治疗。但近年来研究发现，在严重CHF时，虽然体内T3水平降低了，但其细胞核上T3受体数目非但未减少，反而明显增加了，以积聚过多的T3维持机体组织正常的代谢功能，避免发生机能低下，说明细胞核T3受体密度上调才是真正机体在细胞水平上对低T3综合征的一种代偿过程。研究还发现CHF时T3水平的降低程度是反应CHF预后的一个独立危险因素，即T3水平愈低，CHF程度愈重，死亡率越高。近些年发现T3/rT3比值降低更能反应CHF患者的预后，故认为T3/rT3比值下降是反应CHF死亡率的强烈预测因子。因而近些年来不断有人尝试在常规治疗CHF基础上，用小剂量短程甲状腺激素治疗CHF取得了较好效果，明显改善CHF患者临床症状，尤其是对于难治性顽固性CHF。Hamilton等人认为对重症低T3水平的CHF患者适于应用短程T3替代治疗。Moruzzi等人对于扩张型心肌病CHF患者应用左旋甲状腺激素（L-T4 100μg/d）治疗，发现心功能改善，明显改善左室舒张期直径，周围循环阻力降低。应用同等剂量治疗3个月后发现T4水平上升，TSH略低，无甲亢的临床表现，心率无明显增加，心功能明显改善，休息时心搏出量增加，周围循环阻力下降，心脏ß受体密度明显上调。

慢性心力衰竭伴甲状腺功能正常的病态综合征是否需要治疗

尽管CHF时存在甲状腺激素异常，但并非所有CHF患者均需要甲状腺激素治疗，只有在严重CHF伴T3水平低下，在常规心衰治疗基础上，效果不满意者方可考虑应用甲状腺激素进行短期治疗，即甲状腺激素为治疗严重CHF的辅助治疗手段。近些年来人们对生物制剂—甲状腺类似物3，5-二碘甲状腺丙酸（DITPA）治疗CHF产生浓厚兴趣，尝试应用DITPA治疗心梗后心衰，扩张型心肌病CHF的治疗，取得较好疗效，认为DITPA可改善心功能，促进ß受体密度上调，使心衰患者周围循环阻力下降，减少心梗后恶性心律失常发生等作用。

目前研究认为DITPA之所以有效地应用于CHF的治疗，其原因为DITPA可调节离子通道蛋白基因的表达，减少CHF时心律失常的发生；DITPA可与细胞核受体连接，改变T3反应性基因的转录，改善心脏的收缩及舒张功能，增加其射血分数；DITPA还作用于血管平滑肌细胞和血管内皮细胞，改善血管舒张功能，使外周循环阻力下降。本例患者应用甲状腺素片治疗后效果明显，说明慢性心力衰竭患者常规治疗不明显，甲状腺功能异常表现为低T3综合征时可以考虑短期甲状腺素片治疗。