自知力训练对缓解期抑郁症患者自知力及病耻感的影响

周小艳，范征莉

抑郁症是一种以情绪低落、兴趣减退、思维迟缓为常见表现的精神障碍，多起病于青少年时期，流行病学研究发现我国北京市抑郁症时点患病率为3.31%，终生患病率为6.87%[1]。抗抑郁药物治疗是重要的抑郁症治疗手段，但临床工作中由于患者服药依从性不佳导致疾病迁延难治、增加复发风险、最终发展成为难治性抑郁症，给家庭及社会带来沉重的负担[2]。研究表明[3]，抑郁症患者服药依从性不佳的一个重要原因是其自知力受损，其中36.8%的抑郁症患者对自身疾病认识不足，37.2%的患者对抑郁症状归因错误，15.8%的患者对治疗的必要性认识受损，而自知力与治疗态度又是影响抑郁症患者病耻感的重要因素[4-5]。目前国内对自知力的研究多集中在精神分裂症群体中，对抑郁症患者自知力研究较少，且缺乏对抑郁症患者自知力干预方案的系统研究[6-7]。本研究拟针对缓解期抑郁症患者的自知力训练方案进行研究，并探索自知力训练对缓解期抑郁症患者自知力及病耻感的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2019年4月在我院临床心理科住院病房及门诊缓解期抑郁症患者110例。纳入标准：符合国际疾病分类精神与行为障碍分类第十版抑郁发作诊断标准，主治及以上医师确诊；年龄18～45岁；小学及以上文化程度；汉密尔顿抑郁量表-24项版(hamilton depression scale，HAMD-24)评分≤34分；签署知情同意书。排除标准：伴焦虑障碍患者；汉密尔顿焦虑量表评分≥14分；贝克-拉范森躁狂量表评分≥6分；伴严重躯体疾病或严重药物不良反应患者；正在接受其它干预治疗者，如多参数监测无抽搐电治疗、重复经颅磁刺激、心理治疗等。通过随机数字表法将110例患者分为观察组和对照组各55例，签署知情同意书后，所有受试者均全程参与，没有出现脱落情况。2组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

1.2 方法 2组患者均服用选择性五羟色胺再摄取抑制剂或去甲肾上腺素的五羟色胺再摄取抑制剂抗抑郁药物治疗，本研究不干涉患者用药，患者服药剂量均为有效治疗剂量。观察组在前人抑郁症自知力干预基础上，结合高年资精神科主任医师的专家意见设计本康复方案，干预共持续2个月。方案由理论讲解学习和小组活动交流互动组成，每周二、周四上午由一名精神科主治医师根据该阶段设计内容对患者进行45min授课，课后解答患者关于此次内容的提问(约15min)，再由另一位医师带领患者活动，分享自己的体验认识等，约45min。具体的干预内容为：讲解抑郁症的病因及发病机制，常见临床表现，抑郁症全病程治疗，药物治疗的常见不良反应及应对措施，持续服药的重要性，如何减少复发，针对认知功能、社交能力、自信心、回归社会技能的训练，如何进行疾病自我管理，康复过程中的一些注意事项，国家目前针对抑郁症的一些政策，来自社会支持的正面宣教，最后和患者分享中外名人战胜抑郁症的例子，观看《丈夫得了抑郁症》等电影，增强患者战胜疾病的勇气和信心。对照组干预内容参照纪红玉等[8]的健康教育方案，对患者进行支持性心理干预，干预次数及时间同观察组。

表1 2组患者一般资料比较

1.3 评定标准 治疗前及治疗2个月后对患者进行以下评定：①HAMD-24量表评定抑郁症状程度，评分<8分为无抑郁，>20分可能是轻或中度抑郁，>35分可能为严重抑郁。②采用自知力与治疗态度问卷(insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ)评估患者的自知力[9]，该问卷共有11个条目，采用0～2分的3级评分(0：没有认识，1：部分认识，2：全部认识)，分值范围为0～22分，分值越小，代表自知力障碍越严重。③采用中文版抑郁症病耻感量表(depression stigma scale，DSS)评估患者病耻感[10]，该量表有18个条目，每个条目分为1～5分的5级评分；该量表包含个人病耻感及感知社会歧视2个因子，分值越高，病耻感越严重。所有评估由经过一致性培训的8名精神科主治医生盲法完成，一致性系数ICC=0.77。

2 结果

2.1 2组HAMD-24和ITAQ评分治疗前后比较 治疗前2组HAMD-24和ITAQ评分比较差异无统计学意义。治疗2个月后，2组HAMD-24评分较治疗前均明显降低(均P<0.05)，且观察组更低于对照组(P<0.01)；观察组ITAQ评分较治疗前和对照组均明显提高(P<0.05，0.01)，对照组ITAQ评分治疗前后比较差异无统计学意义，见表2。

表2 2组HAMD-24和ITAQ评分治疗前后比较 分，

2.2 2组治疗前后DSS评分比较 治疗前2组DSS评分比较差异无统计学意义。治疗2个月后，观察组个人病耻感和感知社会歧视较治疗前和对照组均明显降低(均P<0.05，0.01)，对照组个人病耻感和感知社会歧视较治疗前比较差异无统计学意义，见表3。

表3 2组治疗前后DSS评分比较 分，

3 讨论

抑郁症患者存在不同程度的自知力受损[11]，自知力受损程度与抑郁症状严重程度相关，自知力的受损会导致对治疗持消极态度，影响其症状的预后和社会功能的恢复。本研究结果显示，在抑郁症缓解期，经过自知力训练干预后，观察组ITAQ评分较前显著提升、HAMD评分也显著下降，说明自知力干预可以改善自知力，并对抑郁症状的缓解起积极作用。

抑郁症是在“生物-心理-社会”多种因素共同作用下发生的，针对缓解期抑郁症的自知力训练干预也应该整合这三部分内容，进行综合干预。本研究以缓解期抑郁症患者的自知力为干预目标，干预的手段融合了这三部分内容。抑郁症患者的自知力受损要弱于精神分裂症、双相障碍患者[12-13]，他们能部分意识到自己的情绪问题，但在归因上，更多考虑心理及社会因素，对抑郁症的病因认识不全，对药物及物理治疗的必要性认识较差，导致病情反复波动，本研究给患者系统讲解了抑郁症核心知识，通过自知力训练，提高了患者对抑郁症的认识及服药的依从性，减少疾病的复发，提高临床疗效。

抑郁严重程度与病耻感密切相关[14]，病耻感的严重程度进一步影响抑郁症的治疗效果，二者相互影响，形成恶性循环。抑郁症的病耻感与认知歪曲和低价值感有关，既往研究表明[15]，直接对疾病的病耻感进行干预，疗效不明显。我们在自知力干预中，通过对歪曲认知、技能训练、自尊心、自信心等角度进行了探索，通过团体的分享，让同伴互相支持，并且引导让抑郁症患者从另外的角度思考问题，从而意识到自己的不合理信念，提高疾病管理技能，增强自信心，学会肯定自我价值，减少其个人病耻感；另一方面，还加入了精神卫生核心知识宣教部分[15-16]，同时讲解了我国目前的精神卫生规划，未来的精神康复构想，国家对抑郁症群体的关注，积极向患者营造一种社会接纳的态度，消除患者的社会歧视心理，进一步消除患者社会歧视感。本研究结果显示，自知力干预结束后，随着患者自知力的改善，抑郁症患者的病耻感与对照组相比明显减低。

本研究中患者均处于缓解期，可以较好的掌握所需要习得的知识内容，通过从生物、心理、社会三个层面进行自知力训练，促进自知力的恢复，降低病耻感，最终可以使抑郁症患者回归社会，提高生活质量，增强生活满意度。