成人腹股沟嵌顿疝治疗新进展

武志强，张耀军，刘江，阿合提别克，李亮，李建刚

（新疆医科大学第二附属医院 普外科，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

腹股沟疝是普通外科常见、多发疾病，主要类型有腹股沟直疝、腹股沟斜疝和股疝。其发病原因及发病机制与人体腹股沟区解剖及腹壁基质代谢水平等多种因素有关，在人群中不同年龄段发病率相差较大，随着年龄增大发病率也逐渐增加，在年龄＜60岁人群中发病率稍低，为0.016%，在年龄＞60岁人群中发病率约提高10倍，为1.18%[1]。腹股沟嵌顿疝是腹股沟疝所有类型中病情进展较快、并发症较严重，每年成人发病率为0.3%～2.9%[2]，因随着病情进展，疝囊颈部张力增高，疝内容物无法及时有效还纳入腹腔，易出现疝囊内嵌顿肠管或网膜缺血坏死，常需急诊手术治疗[2]。

1 嵌顿疝的手术适应证

腹股沟嵌顿疝一经诊断原则上均需行急诊手术。对于部分腹痛症状较轻、疝囊嵌顿时间较短患者可采用保守治疗行手法复位，将嵌顿的疝内容物还纳腹腔后动态观察患者症状缓解情况，症状缓解可待组织水肿消退后择期行疝修补术，如疝内容物还纳后患者腹痛、肠梗阻等症状不缓解，腹膜炎等急腹症体征需行急诊手术探查[3]。嵌顿疝患者病史往往长短不一，绝大多数患者有慢性腹股沟疝病情，突发偶然情况导致腹股沟区域压力机制改变导致疝囊嵌顿，通常表现为腹股沟区突然增大疼痛不可还纳性肿块，此类患者往往需急诊手术[4]。部分腹股沟嵌顿疝患者常合并其他基础疾病，身体状况难以耐受手术，对于一般基础条件较差，合并心脑血管疾病史、高血压、糖尿病急症、休克、全身性感染等严重生命风险的疾病时，应遵循生命第一的原则，旨在优先抢救患者生命。

2 嵌顿疝的手术麻醉

麻醉方法的选择是保证麻醉效果及手术安全的主要因素，不同麻醉方法的选择应根据手术和病情需要。腹股沟疝是患者发病年龄跨度最大的病种之一，并且发病率高，在不同年龄段人群皆可发病，因此患者的一般情况差异较大，且在急诊手术时往往患者病情较复杂，在这些病例中麻醉方式选择时应慎重考虑。腹股沟疝手术的麻醉选择主要有气管插管全身麻醉、区域神经阻滞麻醉（脊髓麻醉或硬膜外麻醉）和局部神经阻滞麻醉。在择期腹股沟疝手术中往往选择局部浸润麻醉，与全身麻醉相比较，能更好地减少麻醉时间、手术时间、降低术后并发症及降低术后再入院率[5]。在急诊手术中，患者大多为病情危重，以腹股沟嵌顿疝或绞窄性疝多见，尤其在老年患者中，常合并心肺等基础疾病，局部麻醉或区域麻醉对循环呼吸影响少，麻醉和术后管理方便，术后并发症少，尿潴留发生率低，比全身麻醉术后并发症和死亡率低[6]。嵌顿疝或绞窄性疝患者行腹腔镜疝修补术者，经探查可发现约40.9%存在疝内容物缺血或坏死情况，区域麻醉下行疝修补时，尤其在绞窄性疝患者开腹手术则易出现探查不完全，遗漏病变等问题。

3 嵌顿疝的手术方式

嵌顿疝的手术方式主要包括传统的经典开放手术和新开展的腹腔镜手术两大类。开放手术是腹股沟疝修补术的基石，奠定了疝外科的发展基础，为经典的修补术式即存在张力的组织修补技术，主要包括Bassini术式、Shouldice术式、Marcy修补术及McVay修补术等，无张力疝修补有平补片修补的Lichistein、Trabucco术式，网塞-平片修补的填充式无张力疝修补术及解剖标志肌耻骨孔前入路术式（Stoppa、Kugel、Gilbert手术）。近几十年开展的腹腔镜技术有腹腔内修补术（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）、经腹腹膜前修补术（Trans Abdominal Preperitoneal Prosthtic, TAPP）及完全腹膜外修补术（Total Extraperitoneal Prosthtic, TEP）。随着外科医生经验的不断积累，疝外科逐渐形成了主要以无张力疝修补术即Lichistein手术和以TEP、TAPP 为代表的腹腔镜术式。研究表明TAPP在手术后疝复发、术后血清肿、术后异物感等并发症方面与Lichistein手术比较疗效相近，但腹膜前手术后患者慢性疼痛发生率明显降低[7]。对于既往下腹部手术时或腹腔粘连严重患者，行TAPP手术会增加难度甚至需中转开腹，由于TAPP手术进入腹腔，因此有独到优势，在腹腔探查方面更为全面广泛，及时发现双侧腹股沟疝、隐匿性疝、滑动性疝等，有时会发现一些慢性盆腔疾病。

嵌顿疝及绞窄性疝患者术区感染或污染，多来自嵌顿的肠管或疝囊内菌群移位，在手术中对疝内容物活力的评估将尤为重要。欧洲内镜外科学会《腹腔镜腹股沟疝手术共识》中指出：腹腔镜手术可以运用于腹股沟嵌顿疝修补中，术中即使存在手术切口趋向于清洁-污染、轻污染度情况下也可以使用补片修补[8]。腹股沟嵌顿疝治疗中在清洁术区使用补片材料修补安全可行，笔者认为腹腔镜技术在嵌顿疝手术中能够更直观、更全面的探查腹腔内各脏器情况，腹腔镜手术可能更具有优势，但目前腹腔镜技术运用于腹股沟嵌顿疝的报道较少，远期效果需要进一步前瞻性随机对照研究证据支持。

4 嵌顿疝的修补材料

腹股沟疝修补术中使用假体修补已经有100多年历史，随着材料科学的发展，现代意义的修复材料，才能真正满足临床需求，但仍然不是理想的修复材料。理想的修复材料应满足以下条件：置入材料化学结构稳定性好、材料无致敏致癌作用、材料具备抗机械伸拉强度、可耐受高温高压灭菌处理，不产生排异反应[9]。目前国内临床使用补片主要有以下几类。脱去了原有组织内细胞及血管组织，但保留了原有的外基质三维骨架结构，植入体内后机体成纤维细胞能够再次进入骨架结构内，促进新生血管及肉芽组织的生长，实现异体胶原与自体胶原的置换，通过这一愈合过程实现了与宿主细胞组织无差别的整合。此外脱细胞基质补片修补后能够与宿主组织完美结合，不会在修补部位永久遗留异物。

5 嵌顿疝的围术期处理

首先，需治疗对腹股沟疝发生和复发有直接影响的疾病。肺部疾患如长期慢性咳嗽是腹股沟疝发生及复发病因之一，术前应争取控制慢性咳嗽，对于急诊嵌顿疝患者术后应积极止咳治疗。对于长期便秘、前列腺增生患者，因可引起腹内压增高，易导致术后疝复发，需在术前、术后给予适当药物或手术干预，降低疝复发率。在一些特殊类型疝患者中如单侧或双侧巨大腹股沟疝患者，当疝囊回纳后会因腹内压增大儿影响呼吸功能，术前需呼吸功能锻炼或呼吸科医师协诊。对于合并糖尿病患者，应进行血糖水平调控在5.6～11.2 mmol/L。因该类患者手术耐受力下降，术后感染风险增加。

综上所述，明确诊断为腹股沟嵌顿疝往往需急诊手术干预，但需做好良好的术前评估，包括手术方式选择、手术时机的把控、麻醉方式、手术区域感染程度的评估、修补材料的放置，只有综合全面评估后才可获得良好的修补效果。腹股沟嵌顿疝手术补片抉择方面目前无明确指南规定，但随着医疗技术和临床经验的积累，以及腹腔镜技术在疝外科的推广，腹股沟嵌顿疝一期疝修补术热度激增，腹腔镜腹股沟嵌顿疝修补术有望成为疝外科近年来诊疗进展，但远期疗效尚需多中心前瞻性研究提供证据支持。