经尿道精囊镜输精管入路治疗顽固性血精的临床研究

曹迪，王立敏，杨丰硕，吕秀敏，胡月鹏，朱维聪

（沧州市人民医院，河北 沧州）

0 引言

血精症可能会使男性患者及其性伴侣感到困扰和恐惧。据报道，血精症约占所有泌尿科症状的1%[1]。血精病因主要包括：炎症、感染、阻塞、损伤和男性生殖系统的解剖异常[2]。一般而言，血精症多可自愈，尤其是低于40岁患者。即使血精原因非肿瘤性或其他严重疾病引起，但临床中仍有少数患者血精呈持续性或反复发作而成为顽固性血精，常规治疗效果欠佳[3]。随着内镜技术的发展，经尿道精囊镜（TSV）技术在精囊疾病的诊治中得到广泛应用。然而，精囊镜作为近年来兴起的一项新技术，其在治疗顽固性血精的临床应用还处在探索和经验积累时期。在本研究中，我们将介绍TSV诊断和治疗顽固性血精的技术，并在临床实践中验证该方法的有效性和安全性。

1 一般资料

回顾性地分析2016年1月至2018年12月我院收治的18例行TSV顽固性血精患者，平均年龄47岁（27～54岁），平均病程13个月（5～33个月），其余合并症状：会阴部不适9例，尿频5例，射精痛3例。所有患者均完善血常规、临床生化功能、尿常规分析和尿液/前列腺液细菌培养，并完善影像学检查[经直肠超声（TRUS）/CT]排除恶性疾病，年龄超过40岁患者完善血清前列腺特异性抗原（PSA）检测及MRI检查。TSV的适应证：多次血精症（6次以上）或病程6个月以上；药物或物理治疗4周无效；排除恶性肿瘤或其他全身疾病（结核）引起的血精。

2 方法

患者取截石位，全麻后常规消毒铺巾，首先常规行尿道和膀胱检查，然后退至后尿道，首先直视下找到精阜和前列腺小囊开口，接着在前列腺小囊两侧寻找射精管开口，在0.032英寸斑马导丝（Urovision，德国）的引导下将7F硬性输尿管镜作为精囊镜逆行沿精道解剖位置逆行进入一侧射精管和精囊（为保持视野清晰和扩张射精管，助手用注射器推注冲水控制注水压力，以保持术野清晰）。术者缓慢轻柔进镜入精囊，镜下检查精囊囊壁黏膜有无充血、水肿、出血点，精囊腔内有无结石、新生物、分隔或其他解剖异常等。对于脓液或血凝块，利用人工灌水或通过精囊镜工作通道抓取钳予以清除；对于结石，采用较低能量（0.5～1.0 W，10～20 Hz；最大功率10 W）进行激光碎石术。最后用0.5%左氧氟沙星溶液在低压下冲洗。留置尿管24 h后拔除尿道导管。

3 术后管理

术后静滴喹诺酮类抗生素2 d（如术前培养结果阳性，敏感抗生素治疗1周）。所有患者术后禁欲至少4周。术后4周行TRUS/CT/MRI检查，评价有无残余血块或结石及SV容积恢复情况。对于4周以上残留的血块或结石碎片，每3个月安排1次TRUS或CT检查。

4 临床效果评价

临床效果评价指标包括手术成功率、并发症、血精复发和不适症状缓解，并记录手术时间及术后住院情况。手术的成功定义为经射精管进入双侧精囊腺[4]。血精复发的定义为随访超过一年，血精消失后再次发生。

5 结果

本研究18例患者中16例成功进入双侧精囊，1例因精道闭锁导致进镜失败，另1例仅进入单侧精囊。平均手术时间 71 min（45～120 min）。术后平均住院天数均为 4 d（2～7 d）。16例患者术中观察到精囊黏膜水肿、充血，10例可见血凝块，合并射精管/精囊结石5例（31.3%）。

本研究中位随访时间分别为11个月（9～24个月）。术后TRUS或CT检查复查情况：SV血凝块消失（10/10）、SV无残石（4/5）、SV 体积缩小（5/6）、精囊炎消失（5/7）。

随访期间，本研究10例患者血精完全消失，2例患者出现复发性血精（1例为术后14个月，1例为19个月），回顾2例患者均合并精囊结石，且均二次接受TSV治疗，截止2019年10月无再次复发。本研究患者术后均为出现附睾炎、逆行射精、直肠损伤、尿失禁、膀胱颈挛缩或勃起功能障碍。

6 讨论

血精症最常见的原因为感染及继发性损伤（前列腺活检、膀胱镜检查、盆腔放疗等）[5-7]，结合本研究诊治结果，我们认为顽固性血精症多由于精囊慢性炎症或射精管梗阻继发精道反复感染引起，但值得注意的是，40岁以下的男性出现单一的血精症，通常是良性和自限性的，但对于40岁以上顽固性血精患者，有必要采取更积极的检查策略以恶性肿瘤，本研究中对于40岁以上患者均常规完善PSA及MRI检查。

自Yang SC首次应用TSV以来，其作为近些年兴起的一项男科领域新技术治疗慢性精囊炎、顽固性血精症等精囊疾病，在解除狭窄梗阻时还可同时处理结石和炎症，总体而言安全有效[8]。首先，本研究经射精管进镜成功率约88.9%（16/18），2例失败病例为射精管开口解剖结构改变及精道闭锁。经射精管自然腔道入径精囊镜技术的难点主要是寻找辨认射精管开口以及如何进入射精管。许多顽固性血精患者射精管开口周围黏膜充血水肿隆起，中间凹陷处多为射精管开口[9]，此时可采用生理盐水的手控冲洗，抽吸凝块、脓和其他石屑非常有效，从而提高了可见性和更精确的介入。其次，本研究临床效果确切，10例患者血精治愈，尽管2例出现复发但二次TSV治疗后血精消失，与其他文献报道的0.9%～10%的复发率相似[10]。反复射精口梗阻被认为是顽固性血精的主要原因，但残留的结石也是一个不可忽视的病理因素[11]。结石、梗阻、炎症和狭窄的恶性循环最终可能导致复发和难治性血精症。血精病史较长者多伴有精道结石形成，体积较大的精道结石多位于前列腺小囊或射精管行程处，从而造成血精复发，因此，对于较大结石可采用钬激光将结石击碎并利用套石网篮取出，同时注水冲出碎石渣。精道结石碎片一定要取净，以免结石残留导致术后血精复发。

总体而言，TSV治疗顽固性精囊炎是安全、有效的，具有微创优势，尤其是经射精管TSV在诊治精道远端疾病的临床应用将有望进一步拓展，其应用前景也将更加广阔。