“疏”“堵”并举, 系统治疗女性尿失禁

古艳婷, 江 波

(1. 航空总医院 药学部, 北京, 100029; 2. 首都医科大学附属北京天坛医院 神经肿瘤综合病区, 北京, 100050)

尿失禁是成年女性最为常见的疾病之一, 7%～37%的20～39岁女性曾发生过尿失禁，而9%～39%的60岁以上老年妇女每天都会发生尿失禁[1]。肥胖尤其是腹型肥胖是尿失禁的高危因素，盆底薄弱、阴道前壁缺损、尿道括约肌肌力下降以及尿路动力学的不协调是发生尿失禁的可能机制。

1 女性尿失禁的发生机制

1923年BONNEY V[2]应用流行病学方法首次描述了尿失禁的发生与咳嗽、打喷嚏等可导致腹压增高的动作相关，且尿失禁特异性地发生于经产妇，此推论与KELLY HA借助膀胱镜观察到的“膀胱颈漏斗”相吻合。KELLY HA[3]认为膀胱颈漏斗的形成机制可能是因尿道和膀胱括约肌柔韧性下降或者收缩不协调所致。上述2个研究发现形成了对尿失禁机制认知的2个流派，即压力传导说和尿道动力说。

压力传导说认为在正常情况下，腹压的突然增高会传导引起膀胱内压的同步增高，膀胱颈和尿道口立即收缩以对抗腹内压的突然增高；而尿失禁患者因膀胱括约肌柔韧性下降或者收缩不协调导致膀胱颈收缩滞后，不能及时对抗膀胱内压的增高。这种理论的重要依据是膀胱内压与腹内压呈线性关系。膀胱内压与腹内压的关系是无创测定腹内压的“金标准”，即膀胱容积不足100 mL时，膀胱内压力可较为准确地反映腹腔内压力。

尿道动力说认为各种原因导致患者盆底组织缺失，不能有效维持盆底的“吊床”样结构，在腹压突然增大时，不能有效产生尿道闭合压来阻断尿液的流出。这个假说是目前女性尿失禁进行盆底功能锻炼和手术修复的理论基础。

目前尿失禁普遍采用手术、非手术方式治疗，如盆底肌锻炼、功能性电刺激、口服盐酸米多君、阴道前壁修复术、耻骨后膀胱尿道悬吊术、悬吊带术等，均是为了修复“吊床”功能，增加患者的尿道闭合压，从而“堵”住尿液外漏。

2 “疏堵理论”在尿失禁治疗中的价值和意义

分析尿失禁的发病机制可以发现，咳嗽、打喷嚏时瞬间的腹内压(intra-abdominal pressure, IAP)增高会超过最大尿道闭合压(maximal urethral closure pressure, MUCP)而发生漏尿。当患者咳嗽、大笑或者打喷嚏时总腹内压(total intra-abdominal pressure, TIAP)瞬间升高，而TIAP为基础腹内压(basic intra-abdominal pressure, BIAP)与瞬间腹内压(instantaneous intra-abdominal pressure, IIAP)之和，即TIAP=BIAP+IIAP。当BIAP与IIAP之和大于MUCP时，就会发生尿失禁。进一步分析发现，强化盆底肌功能以及修复盆底肌功能可增高MUCP，这是“堵”；而通过降低BIAP来降低TIAP, 可从根本上降低尿失禁的基本动力，称之为“疏”。临床医生应对患者病情进行准确分析，真正实施“疏”“堵”并举，实现尿失禁的个体化治疗。

3 BIAP的形成和管控

IAP即为腹腔内压，影响IAP的因素包括便秘、肥胖、腹水、肠梗阻、怀孕、腹腔各种占位性病变、重体力劳动等。BIAP是发生尿失禁的根本原因之一，但目前仍缺乏针对BIAP与尿失禁关系的临床研究，只能通过一些对IAP成因的研究工作获取间接的信息。

LAMBERT DM等[4]测定45例平均体质量指数(body mass index, BMI)为(55.0±2.0) kg/m2患者的膀胱内压发现，患者的IAP高达(12.0±0.8) cmH2O。WILSON A等[5]分析62例平均BMI为(49.0±10.0) kg/m2患者(其中57名女性)的临床资料发现，有77%的患者IAP高于9 cmH2O, 估算得出, BMI每升高1 kg/m2, IAP增加(0.14±0.07) mmHg。

2020年美国妇产学会[6]回顾基于43个人群的39项研究发现，非常强烈和明确的证据显示采用饮食和运动干预的方式可使压力性尿失禁发生率下降15%～18%, 总尿失禁发生率下降12%～17%, 并且明确指出对肥胖进行有效的长期管理可进一步降低尿失禁发病率。有学者[7]分析尿失禁人群伴发代谢综合征的状况发现，压力性尿失禁患者代谢综合征的发生率为69.4%, 而无尿失禁的患者仅为38.0%(依据美国糖尿病联盟的诊断标准)或者25.0%(依据美国国家胆固醇教育项目的诊断标准)。2018年LAMERTON TJ等[8]应用Meta分析证明了肥胖女性发生尿失禁的相对危险度显著增高(RR=1.95, 95%CI=1.58～2.42), 并且与尿失禁的分型无关。LAI HH等[9]研究证明，中心型肥胖和血脂异常也是尿失禁的危险因素。在研究肥胖与尿失禁的量效关系中, LAI HH等对肥胖与尿失禁关系的多项临床研究进行分析，证明肥胖是尿失禁明确的独立危险因素，并呈现出量效关系，即BMI每升高5 kg/m2, 尿失禁的发病风险增高20%～70%。前瞻性研究[10]结果也证明, 在未来5～10年BMI每升高5 kg/m2, 尿失禁的发病率就会增高30%～60%。2019年AUNE D等[11]研究也得出了类似的结果。

这一系列的研究数据充分地说明了肥胖与尿失禁的强关联性，也说明BIAP的增高是肥胖导致尿失禁的重要病理生理过程[8]。对肥胖的有效管理将有利于BIAP的管理，进而有利于尿失禁的治疗。

4 “疏”“堵”并举，推动尿失禁分型和临床实践的更新

前述研究[12-13]已经证明了有效的体质量管理不仅能降低尿失禁的发生率，而且对尿失禁的治疗具有积极的意义，并且这种效应可能与BIAP的有效降低相关。因此应该将体质量管理等生活方式干预列为尿失禁的基础治疗。在基础治疗的基础上，结合物理电刺激和悬吊带等手术治疗手段，可以考虑将尿失禁的治疗归类为3个阶梯。第一阶梯: 通过体质量管理降低IAP, 即“疏”的方法，同时积极治疗肌肉减少症，并联合运动、盆底肌功能锻炼发挥协同作用，增加肌肉保有量，改善盆底肌功能。第二阶梯: 当基础治疗策略不能改善患者的全部症状、体征时，则应用盆底肌物理刺激、药物等非手术治疗手段。第三阶梯: 当上述手段均不能达到理想治疗效果时，再考虑进行手术。

根据目前的研究数据进行保守估算，仅仅通过第一阶梯、第二阶梯的治疗就可以使至少30%的患者得到有效治疗，有效减少治疗总费用，并避免对患者的过度治疗。

结合3个阶梯的治疗理念，就需要有更加先进的分型标准，需要研究者尽快开展规范的多中心临床研究工作，实现尿失禁分型的更新，将可以通过基础治疗或者基础治疗联合非手术治疗就能取得较好疗效的患者甄别出来[14]。分型系统可以使用评分系统的对等形式进行呈现, Ⅰ型可采取基础治疗, Ⅱ型可采取基础治疗联合非手术治疗, Ⅲ型可采取基础治疗联合手术治疗，真正实现因人而异的个体化治疗。

5 尿失禁相关的其他营养问题

盆底肌功能下降是尿失禁发生的主要原因之一。肌肉减少症是老年妇女临床常见病、多发病，肌肉减少症与盆底肌、膀胱括约肌和尿道括约肌功能下降的关系仍有待研究。对于肌肉减少症患者，应加强营养管理，给予足量的优质蛋白、富含支链氨基酸的蛋白质或者相关前体的营养制剂，如β-羟基-β-甲基丁酸(β-hydroxy-β-methylbutyrate, HMB)[15]、维生素D[16]等，同时指导患者进行功能锻炼，积极改善盆底功能。

代谢综合征患者的慢性炎症过程表现为白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)等炎症因子的分泌量增高，而炎症因子水平的增高是增加肌肉分解代谢的因素之一，通过采取“抗炎饮食”，或者添加富含Ω-3不饱和脂肪酸的食物，对尿失禁的治疗与控制也有一定的作用。

6 小 结

本研究从尿失禁的压力传导理论出发，分析尿失禁的压力形成原因，分析了既往较为忽视的BIAP与尿失禁的关系，提出长期的BIAP升高可能增高尿失禁的发生风险，而有效管控包括肥胖在内的BIAP危险因素将有利于尿失禁的治疗。

本研究还提出了以BIAP管理和抗肌肉减少症为中心的营养和运动干预，在对尿失禁尤其是压力性尿失禁进行临床分型的基础上，结合基础治疗、物理电刺激、手术等有效手段，以期提高对尿失禁患者的临床诊疗效果。