儿童新型冠状病毒感染疾病疑似病例的管理建议

宾松涛，胡晓琴，何文姬,2*，张霞

(1.昆明市儿童医院呼吸内科，云南 昆明；2.云南省儿童重大疾病重点实验室，云南 昆明)

1 定义

1.1 疑似病例

1.1.1 流行病学史

(1)发病前2 周内在武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史。

(2)发病前2 周内曾接触过来自武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的发热或呼吸道症状的患者。

(3)发病前2 周内与已确诊或疑似COVID-19 病例有密切接触史。

(4)有聚集发病：除此患儿外，周围还有其他发热或呼吸道症状患者，其中有疑似或确诊COVID-19 病例。

(5)孕母有疑似或确诊COVID-19 的新生儿。

(6)到过2 周内诊断出COVID-19 的急诊/门诊或病房，且未进行有效防护[5]。

1.1.2 临床表现

(1)发热、乏力、干咳，部分患儿可以无发热或低热。

(2)上述影像学表现：主要表现为能更清晰显示肺部病变。表现为肺外侧带磨玻璃影为特点，也可表现斑片状高密度影，或实变影与磨玻璃影共存，呈斑片状致密影夹杂周围磨玻璃影改变。少数呈类支气管肺炎改变，表现为肺叶内散在点状或斑片状密度不均高密度影，下叶病灶常较上叶重，肺外后带较肺尖部、中央区多见。重型患儿可有双肺多发肺叶病灶[6,7]。

(3)发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。

满足任何一条流行病学史，且符合任何2 条临床表现；无流行病学史，满足3 条临床表现。

1.2 确诊病例

疑似病例，具备以下病原学证据之一者：

1.2.1 鼻咽拭子、痰液、粪便或血液等标本实时荧光PCR 检测SARS-CoV-2 核酸阳性；

1.2.2 上述标本病毒基因测序与已知的 SARS-CoV-2 高度同源；

1.2.3 上述标本分离培养到 SARS-CoV-2 颗粒。

提示具有流行病学依据的疑似病例，即使鼻咽拭子实时荧光PCR 检测 SARS-CoV-2 核酸阴性也不宜轻易排除诊断，应增加下呼吸道标本或多次重复上呼吸道标本核酸检测。

2 疑似病例管理流程

2.1 预检分诊预检分诊人员进行二级防护

医用防护服、医用防护口罩、防护眼罩/面罩、医用乳胶手套、防护鞋、工作帽。所有进入医院患儿及陪同家长均需预检分诊，患者以家庭为单位，需间隔1.5 米以上。

2.2 发热门诊医护人员均进行二级防护

在发热门诊实行一室一诊制，候诊患者以家庭为单位，需间隔1.5 米以上。就诊过程中怀疑为疑似病例时，经院内专家组认定后启动疑似病例流程，收治隔离病房。

2.3 急诊科 医护人员均进行二级防护

重症、危重症患儿来院时，在急诊预检分诊护士护送下进入急诊区，先在防护条件下隔离患儿及陪同家长并实施必要的急救措施，同时询问流行病学史，就诊过程中怀疑为疑似病例时，经院内专家组认定后启动急诊疑似病例流程：收治隔离病区的单间重症病房。

2.4 隔离病房[8]为单间病房

医生、护士及保洁人员均实行三级防护：穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、防护面罩或全面型呼吸防护器或正压式头套、防护服外加一次性防渗透隔离衣、一次性乳胶手套、一次性鞋套，严格执行手卫生。隔离病房为单间病房，收治疑似病例，实行一患一陪制，其陪护人员为固定人员。放射科提供专用通道及固定一间CT 室为疑似病例检查用。疑似病例行胸部CT 检查前，先由医护人员电话通知CT 室，并告知患儿的基本信息以及是否需要镇静，CT 室确认后决定是否通知麻醉医生，医技人员及麻醉医生按要求做好三级防护后通知预约的医护人员护送患儿走专用通道进行胸部CT 检查，护送人员也需要按要求做好防护，检查后由专门人员对患儿经过的通道及CT 室进行消毒。尽快采集鼻咽拭子进行核酸检测，第一天呈阴性，第二天进行第二次鼻咽拭子核酸检测。如果核酸检测结果提示阳性，按传染病转运流程转到定点医院治疗。疑似病例中提示具有流行病学依据的病例，即使鼻咽拭子实时荧光 PCR 检测 SARS-CoV-2 核酸阴性也不宜轻易排除诊断，增加粪便、血液、下呼吸道标本或多次重复上呼吸道标本核酸检测，增加病毒基因测序及分离培养。疑似病例处理检测SARS-CoV-2核酸，还需要检测其他病原体，包括其他病毒、细菌、非典型病原体。若SARS-CoV-2 核酸经多种方法多次检测仍为阴性的患儿视病情轻重现在居家隔离2 周，口服药物治疗或者继续住院按其他病原体的肺炎诊疗。居家隔离的患儿在隔离期间如有症状加重，到定点医院发热门诊就诊；继续住院治疗肺炎的患儿后期如有必要动态检查多部位标本的SARS-CoV-2 核酸，如发现有阳性结果，送定点医院治疗。

3 治疗

治疗方案按照儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019)年版[9]。

3.1 治疗原则

病原体治疗为主，对症和支持治疗为辅。住院期间动态检查淋巴细胞计数及百分比。

3.2 一般资料

卧床休息，对症支持治疗；维持水、电解质及内环境平衡；检测生命体征。

3.3 雾化治疗

α1b 干扰素雾化治疗，每日2 次。

3.4 肺功能检查

不安排肺功能检查。

支气管镜诊疗[10]：符合以下紧急适应证的患儿需要严格甄别及分级防护下才行支气管镜诊疗术[6]：①严重气道梗阻需行支气管镜检查明确病因及介入治疗解除梗阻，如喉鸣伴呼吸困难、疑喉软化、喉璞、异物、占位性(血管瘤、囊肿、肿瘤等)疾病、中心气道狭窄或软化、管内占位或外压、气管食管瘘等；②疑气管支气管异物者；③重症肺炎经积极抗感染治疗效果欠佳，高热不退和(或)胸部影像学检查无改善或进行性加重，需要支气管镜到达病变部位采集标本进行病原学诊断和介入治疗者；④疑广泛性塑型性支气管炎者；⑤大咯血的病因诊断及抢救；⑥撤离呼吸机困难需明确病因者；⑦胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂者；⑧气道烧灼伤需急诊探查者；⑨非固体物质吸入，如溺油、溺粪等；⑩急诊心胸外科围手术期患儿的气道评估和管理；困难气道需引导气管插管者。

3.5 重症、危重症病例

3.5.1 治疗原则

强调有效的氧疗后呼吸支持，重视基础疾病、并发症及继发感染，重要器官的功能支持。

3.5.2 呼吸支持

根据患患儿呼吸困难的程度以及低氧血症的缓解程度，及时调整呼吸支持的方法，包括鼻导管、面罩吸氧、高流量鼻导管吸氧、无创机械通气、有创机械通气，在有创机械通气中警惕呼吸机相关肺损伤，在人机不合拍时需要镇静剂肌松。

3.5.3 循环支持

休克患儿进行充分液体复苏，改善微循环，使用血管活性药物，同时进行血流动力学监测。

3.5.4 每日复查血常规，动态检查淋巴细胞计数及百分比。

3.5.5 床旁胸片动态观察肺部病变的变化情况。

3.5.6 糖皮质激素治疗

影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内(3-5 日)使用糖皮质激素，剂量不超过相当于甲泼尼龙1-2mg/kg/日。

3.6 抗病毒治疗

影像学呈病毒性肺炎改变时，病原学检查未发现阳性结果且淋巴细胞计数呈进行性下降时，可酌情考虑使用洛匹那韦/利托那韦，用法用量为：14d 至6 个月的婴幼儿，推荐剂量为每次16/4mg/kg 或300/75mg/m2，每日两次；6 个月至18 岁儿童，推荐剂量为每次230/57.5mg/m2，每日两次，但不能超过成人推荐剂量(每次400/100mg，每日两次)

4 出院标准[4]

4.1 体温恢复正常3 天以上；

4.2 呼吸道症状明显好转；

4.3 肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善。

5 出院后注意事项

出院后仍需要加强患儿、陪同家长与其他家庭成员的防护，保持室内通风，建议应继续进行在家14 天自我健康状况监测，佩戴口罩。

考虑到SARS-CoV-2 的检测仍有局限性，对于临床高度疑似的COVID-19 病例，需要做严格的隔离观察并给予有效的治疗。后期回顾社区后开展疑似病例的甄别和管理优化，为社区的防控提供新的依据[5]。目前新冠病毒特异性血清抗体(IgM 和IgG)检测方法已经上市[11]，尚未用于临床，此方法既可以弥补核酸检测的不足，提高新冠病毒感染的确诊率，又可以避免采集鼻咽拭子标本所冒被感染的风险，采集血液标本简便而安全。希望尽快用于临床。总之，规范疑似病例的管理可最大程度减少漏诊，对防控工作极为有利。