膝关节骨性关节炎的中西医研究进展

李宇，石陨

(1.天津中医药大学研究生院，天津；2.天津中医药大学第二附属医院骨伤科，天津)

0 引言

膝关节骨性骨关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)一种退变性的慢性骨关节疾病，主要病理变化为关节软骨的退变、软骨下骨损伤、继发性骨质增生，导致膝关节疼痛、肿胀、活动受限、关节畸形甚至丧失关节功能，以中老年人群(尤其是绝经期女性)好发，男性患病率低于女性，是中老年人致残的主要病种之一。KOA 发病的危险因素主要有年龄、肥胖、性别等，严重影响患者的生活质量，且易引起抑郁、焦虑[1]。近年来，KOA 的患病率不仅随着年龄的增长而日益增高，而且与性别关系密切，如我国40 岁以上的男性KOA 患病率由4.3%逐渐增加到27.3%， 而女性则从8.8%逐渐增加到42.7%[2]。我国成人KOA 总患病率约15%，年龄大于40岁者患病率10%～17%，大于60 岁者达50%，大于75 岁者则高达80%[3]。膝关节骨性关节炎患病率高、病变范围广、晚期功能障碍程度高，从全球第八大致残因素[4]逐渐发展。研究表明，膝关节骨性关节炎在全世界范围内即将成为第四大致残性疾病[5]。膝关节骨性关节炎给患者造成巨大的痛苦和不便，严重拉低了其生活质量水平，增加了期生理和心理上的负担。目前对此病的治疗主要以对症治疗、缓解症状为主，无法阻断疾病进一发展，中医学在此领域的研究逐渐增多，本文就近年来膝关节骨性关节炎的中西医研究进展综述如下。

1 发病机制

目前，膝关节骨性关节炎的发病机制尚不明确，大多数研究集中在软骨及骨质的破坏、膝关节周围软组织病变、免疫学、通道蛋白等方面，这些因素相互作用导致KOA。

1.1 软骨及关节周围软组织病变

本病可分为原发性和继发性，原发性膝骨关节炎的发生，是随着年龄的增长，软骨基质细胞活性减低，关节软骨变得薄弱，关节面也变得不光滑，加上关节过多的活动，软骨承受不均匀压力而出现磨损；继发性膝骨关节炎可因创伤、畸形和疾病造成软骨及软骨下骨的损害，日久而诱发本病，创伤之后未进行及时处理，加之长期活动，致关节软骨磨损，关节畸形致使关节软骨长期摩擦、受累，使关节面日渐薄弱甚至是软骨破损，软骨磨损后，软骨基质及软骨下骨暴露，进一步发生炎症反应，诱发本病。

1.2 不均匀沉降理论

随着年龄的增长，骨小梁变得稀疏，膝关节为负重关节，重力作用导致胫骨平台出现微骨折。骨质疏松微骨折造成胫骨平台不均匀沉降，使胫骨平台关节面在水平方向成角改变，进而导致膝关节力线改变，最终导致膝关节骨性关节炎发生[6]。李西海[7]等指出生理情况下，筋与骨处于一种平衡状态，即“筋骨平衡”，若在各种内外界因素作用下破坏了这种状态，形成筋骨失衡的病理状态，出现膝关节不均匀沉降，导致膝关节力线异常，则出现生物力学与生物运动学特性指标的改变，从而进一步诱发本病。

1.3 免疫学研究

关节软骨存在抗Ⅱ型胶原免疫球蛋白 IgG、IgA 以及补体C3，近年有研究证明在膝关节骨性关节炎发生发展过程中，补体系统发生了改变，并证明补体激活可能与本病的发生发展有密切关系[8]。处于与自身免疫监视系统相隔离的软骨组织，一旦受损软骨成分被暴露，自身软骨成分就会引起免疫反应，进一步加重软骨损伤及退变[9]。但该理论目前研究尚无准确的循证医学依据，有待研究。

1.4 通道蛋白理论

近年来，感受机械应力刺激的通道蛋白逐渐引起学界关注，较成熟的研究集中在TRPV4[10]。2000 年Liedike[11]等首次报道了TRPV4，随后 Alessandri 等又发现TRPV4 中的Ca2+ 离子具有适中通透性，可被低渗、机械应力及剪切力等多种物理刺激所激活，可视为一种参与渗透和机械信号转导的多模式离子通道[12]。研究证实 TRPV4 广泛存在于机体各种组织中，能将机械刺激传导为电信号或化学信号，从而介导疼痛、 炎症反应等病理改变[13,14]。

2 病因病机

膝关节骨关节炎属于中医学“骨痹”、“痹证”“膝痹”范畴。“骨痹”之名始于《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也[15]”。“骨痹”病机多为外邪侵袭，经脉痹阻，在骨则重痛，在筋则屈伸不利[16]。

2.1 感受风寒湿邪

久居阴冷潮湿之地、淋雨露宿、水中劳作或汗出入水、汗出当风等，外邪侵入肌腠经络，寒性收引，湿性凝滞，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。有文献指出，指出“寒邪”具有“致痛”及“致病”的多靶点效应，是膝骨关节炎(骨痹)的重要致病因素[17]。thermoTRP 通道是一种参与感知温度阈值的瞬时感受器电位通道，能被寒冷刺激所激活，可视为”寒邪”为病的作用靶点。

2.2 感受风湿热邪

久居天气炎热、气候潮湿之地，或素体阳盛，水湿内侵，郁而化热，风湿热邪袭于筋骨，内阻于经络，留滞于关节，发为风湿热痹。

2.3 劳逸不当

劳欲过度，将息失常，肝肾内损，卫外不固，或剧烈活动后体力下降，防御机能减低，汗出肌肤，外邪乘袭，入里阻滞气血，痹阻筋脉；或外伤劳损，伤及筋脉骨节，致气血瘀滞不通，痹阻筋骨关节。

2.4 久病体虚

老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养，或病后、产后阴血不足，腠理空虚，外邪乘袭，正虚无力御邪外出，阻滞筋脉气血，留滞于筋骨关节。

2.5 饮食不节

嗜食肥甘厚味、海腥发物，导致脾失健运，湿热痰浊内生，加之饮酒过量，助生内湿，内生之邪留滞于关节，气血经脉痹阻；或过食咸酸，过咸则伤肾，过酸则伤肝，肝肾俱伤，筋骨失养，亦与痹症发生有关。

2.6 脏腑、气血功能失调

膝关节为筋、脉、肉、皮、骨五体所组成，故为五脏六腑之精所濡养，如脏腑、气血功能失调，尤其肝肾精血衰少，筋骨失养，出现肾不能主骨，肝不能主筋，则表现为筋力不健、活动不利，甚至关节疼痛、伸屈不利或痿废不用等现象[18]。

3 危险因素

膝关节骨关节炎发病率与性别、年龄、是否进行体育锻炼、BMI 以及劳动强度密切相关，相关报道指出，女性(尤其是绝经期女性)、年龄＞50 岁、体重指数过高、缺乏体育锻炼以及高劳动强度均会提高KOA 的发病危险性。张德洪[19]指出随年龄的增长，KOA 发病率呈现明显的上升趋势，BMI ≥28 的患者发病率明显高于BMI 为24～27.9 的患者，劳动强度1～2 级的患者发病率明显低于3～4 级的患者。王斌[5]等通过文献研究指出女性患KOA 的机率显著高于男性。

4 治疗

膝骨关节炎治疗的目的为限制疾病进一步发展、减轻或消除疼痛、矫正关节畸形及下肢力线、改善或恢复关节活动、提高患者生活质量，减轻患者生活中和心理上的负担。

4.1 中医治疗

4.1.1 中药内服或外用

中医学认为膝骨性关节炎多为风寒湿邪侵袭、肝肾亏虚、筋脉痹阻所致，故治以祛风散寒除湿、补益肝肾、强壮筋骨、疏经通络。张建林[20]等运用加味益肾壮骨汤治疗膝骨关节炎，95.12%的患者取得了疗效。刘存欢[21]采用内服独活寄生汤治疗膝关节骨性关节炎，治疗效果满意，且相比口服非甾体抗炎药，胃肠道反应小。梁桂洪[22]等运用Meta 分析对内服补肾活血中药对比塞来昔布治疗KOA 疗效与安全性进行研究，共纳入15 项符合标准的随机对照试验，共计1129 例患者，试验组有效率和VAS 评分均优于对照组(P＜0.01)，得出结论：内服补肾活血中药对于KOA 的临床疗效、止痛效果优于塞来昔布。李素琴[23]采用自制中药外敷治疗膝骨关节炎，治疗后中医证候积分及VAS、WOMAC 评分均减小，实验组中医证候疗效总有效率为95.55%，高于对照组的66.66%。卢心宇[24]通过中药离子导入、单纯醋离子导入、扶他林乳剂外用三组对照分析，发现三种治疗方式均可用于治疗膝关节骨性关节炎，但中药离子导入组效果最佳。

新版《骨关节炎诊疗指南》将中成药新纳入治疗用药，中成药包括含有人工虎骨粉、金 铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药可通过多 种途径减轻疼痛、缓解KOA 的疾病进展、改善关节功能[25]。

4.1.2 针灸治疗

针灸治疗主要是为了改善局部经脉气血运行，激发正气，疏通全身经络，起到散寒消肿、活血止痛的作用。陈志雄[26]选穴内外膝眼、血海、阴陵泉、阳陵泉和足三里，每穴予2 壮艾炷行温针灸治疗，与口服硫酸氨基葡萄糖胶囊做对比，通过骨关节炎指数(WOMAC)评分与生活质量评分结果表明，温针灸治疗方法优于单纯口服西药的临床疗效。罗溪[27]等将60 例单侧KOA 患者按随机数字表法分为两组，通过随机对照试验指出针刺联合基础治疗比单纯基础治疗更能减轻早期KOA 患者疼痛，改善膝关节活动度，对于膝关节骨性关节炎早期治疗有潜在的临床疗效优势。刘建民指出治疗膝痹病着重于恢复膝部经筋弓弦力学平衡，针刀治疗应松解膝关节周围的肌肉、韧带及关节囊的起点与止点及滑液囊等软组织的粘连和瘢痕，使膝关节内的弓弦力学达到平衡，这是实现膝关节骨关节炎治疗取得良好效果的关键所在[28]。

4.1.3 推拿治疗

膝关节骨性关节炎病变位于膝部经脉和经筋，推拿治疗可起到疏经通络、行气活血、通则不痛的治疗作用，通过促进膝关节周围气血循环减轻疼痛，降低膝关节周围炎症反应减轻肿胀，增加膝关节屈伸活动范围缓解僵硬，从而达到治疗KOA 的目的。膝部是足三阳、三阴经交汇之所，“经脉所过，主治所及”、“脾胃为气血生化之源”，因此推拿手法操作时应沿足阳明胃经及足太阴脾经循行部位及其膝部周围重点穴位进行施治。蔡永涛[29]将90 例KOA病人随机分为治疗组45 例和对照组45 例，治疗组采用松体法、推按法和舒筋法中医推拿膝关节三步法治疗，以点、指揉、拿捏等手法刺激膝周围经穴，配合推按髌骨为主，隔天治疗1 次，10 天为1个疗程，治疗3 个疗程后治疗组的总有效率为93.3%。唐潇旖[30]通过检索推拿治疗膝关节骨关节炎的随机对照试验，认为推拿对于KOA 患者VAS 评分、WOMAC 评分、HSS 评分等改善明显，有效提高了患者的生存质量，而且无不良反应报道。Xu[31]等证实推拿能够减轻KOA 患者的疼痛、僵硬，改善肢体运动功能。

4.2 西医治疗

4.2.1 非药物治疗和药物治疗

非药物治疗是指注重对患者的生活指导，包括进行合理的体育锻炼、减轻体重、适当的关节活动度训练、肌力训练、助行工具的使用、使用膝内翻楔形鞋垫、职业病治疗及关节保护、日常生活的辅助设施等，部分患者通过以上措施可以有效缓解关节疼痛、活动受限，恢复正常生活和工作。药物治疗在非药物治疗无效的情况下经过全身状况风险评估后可考虑采用，包括口服非甾体类抗炎药、关节软骨保护剂、抗骨质疏松药物，关节腔注射糖皮质激素、医用几丁糖、透明质酸钠、生长因子、富血小板血浆、臭氧。需要注意的是虽然NSAIDs 能有效治疗慢性形式的骨关节炎疼痛，但长时间服用会引起消化道问题、心血管问题、肾脏和肝脏损害；糖皮质激素注射对短期缓解疼痛效果显著，且起效迅速，但反复多次注射会对关节软骨造成不良影响，因此，新版指南严格限制糖皮质激素注射使用次数和时间，建议每年糖皮质激素注射次数不超过2～3次，注射间隔时间不应短于3～6 个月[32]。

4.2.2 手术治疗

膝关节骨关节炎后期可导致关节畸形，严重影响患者的功能活动及生活质量，因此，在严格把握适应症的情况下可行手术治疗，因此，在严格把握适应症的情况下可行手术治疗。近年来外科手术技术的不断改进，新的手术理念不断提出，手术方式也日渐丰富，手术方式包括：关节镜清理术、关节软骨修复术、截骨术、关节牵伸术、单髁置换术、全膝关节置换术、关节融合术，由于关节融合术后造成关节功能障碍，现已不建议作为膝关节骨性关节炎的常规治疗手段，但对于年轻患者或从事重体力劳动的中度KOA 患者仍不失为首选术式。

5 结论

KOA 作为全世界最常见的骨性关节炎，严重影响了患者的生活质量，为患者造成巨大痛苦，且发病趋势有向年轻化发展的倾向，故而对其预防和治疗应予以重视。虽然国内外对膝骨关节炎的研究日益增加，但仍未明确该病的发病机制，目前对膝骨关节炎的研究已经达到了分子水平，免疫学因素在膝骨关节炎中的作用及其机制也得到了进一步的认识。临床上治疗的方法很多，并且随着中医药越来越受重视，对于该病的中医药治疗方案也逐渐丰富起来，但中医药治疗KOA 也存在不足，如尚未形成标准统一、操作规范临床路径，不利于开展膝关节骨性关节炎相关循证医学方面的进一步研究，中医药治疗KOA 也没有形成中医特色、统一的客观评价手段。目前的KOA 治疗以保守治疗多见，并且也取得了较好的疗效，但是膝关节骨行关节炎的预防及治疗期间功能锻炼尚未得到明显的重视，因此，今后应当开展中医药治疗膝关节骨性关节炎的相关临床路径和循证医学方面的研究，重视中医特色客观评价手段的研究，加强对KOA 预防及治疗期间功能锻炼方法的制定和宣传，以利于中西医结合治疗KOA 的疗效进一步提高，更好地改善KOA 患者的生活质量。