超声引导下粗针穿刺活检对乳腺病灶的病理低估情况分析

丁志颖, 易春蓓, 聂晨蕾, 查海玲, 栗翠英

(江苏省人民医院 超声科, 江苏 南京, 210000)

目前，乳腺癌发病率居高不下，超声引导下乳腺粗针穿刺活检(CNB)技术在临床中的应用日益广泛[1]。但对于不典型、交界性或微小的乳腺病灶来说，粗针穿刺活检方法仍存在一定的病理类型低估概率。本研究回顾性分析758处乳腺穿刺病灶患者的资料，总结病理类型和病理低估情况，并探讨低估原因，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年7月—2019年9月在本院乳腺外科接受手术治疗患者的资料。纳入标准: 患者影像学检查结果可疑[超声或钼靶或磁共振成像(MRI)检查示美国放射学会乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类为4类及以上]，且超声检查可见肿块/钙化灶或结构扭曲等情况; 术前行超声引导下CNB, 需行新辅助治疗的患者在治疗前行CNB。排除标准: 未在本院行手术治疗者; 无完整病理资料者。最终入组739例患者(女736例，男3例)，共计758处乳腺病灶。

1.2 材料与方法

选择百胜My lab twice超声诊断仪及高频探头(频率5～12 MHz)进行诊断。病灶分类参考2013版BI-RADS分类标准。CNB选用美国BARD公司的14G空芯针穿刺枪。常规消毒穿刺部位后，以2%利多卡因行局部浸润麻醉，考虑手术切口设计，按就近原则穿刺，保乳患者穿刺点距病灶边缘10 mm左右。超声引导下将穿刺针头送至肿物旁，激发弹射装置切取组织条，退出穿刺针取下组织。穿刺时注意进针深度和角度，充分估计弹射长度，避免损伤胸壁、皮肤及周围血管。按照超声引导乳腺病灶穿刺活检专家共识[2]意见，取完整组织4条，针道长度15 mm或22 mm(腺体较薄且最大径<15 mm的病灶选择15 mm针道)。对于影像学BI-RADS分类为4A或4B类的病灶，怀疑导管内癌(DCIS)、乳头状病变或硬化性腺病的病灶，取完整组织至少6条。穿刺时注意: ① 实性肿块要求取至少2条完整灰白色组织条，囊实性肿块穿刺实性部分，可先抽吸液性成分后再穿刺。② 片状低回声伴微小钙化病灶，穿刺低回声及微小钙化区; 对仅表现微小钙化病灶者应核对钼靶影像，穿刺微小钙化区; ③ 部分病灶穿刺前行超声造影检查，穿刺时避开无灌注区。④ 血流丰富病灶应联合彩色多普勒超声检查进行穿刺，避开粗大血管; 不典型或非肿块型病灶选择血流信号较多区或相对质硬区。⑤ 1根针穿刺同一处病灶原则。穿刺结束后，压迫穿刺部位5～15 min, 局部以无菌敷料覆盖，绷带加压包扎24 h。标本采用10%福尔马林固定，送病理科行常规HE染色，诊断有困难时行免疫组化检查。最后，对照手术病理和免疫组化检查结果。

1.3 病理低估分类

2001年英国和欧洲乳腺癌筛查病理合作组发布的一份乳腺癌筛查非手术诊断程序和报告指南[3]将穿刺病理结果分为5类，即B1(正常组织或阴性)、B2(良性)、B3(良性但组织学不确定或有恶性潜能，交界性)、B4(可疑恶性)和B5(恶性)。实际应用过程中, B1、B2结果几乎不存在低估可能，而B3、B4、B5结果存在一定低估可能。本研究参考该指南将病理低估情况分为5类: 乳头状病变低估，良性升级恶性低估(穿刺病理为良性但组织学不确定或有恶性潜能，或可疑恶性，手术病理为原位癌或浸润性癌，乳头状病变、叶状肿瘤除外)，良性(B3/B4)-小叶原位癌(LCIS)低估(穿刺病理为良性或可疑恶性，手术病理升至LCIS, 属于良性升级恶性低估中的一种特殊类型), DCIS-微浸润低估(穿刺病理为DCIS, 手术病理升至微浸润性癌), DCIS-浸润低估(穿刺病理为DCIS, 手术病理升至浸润性癌)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件分析本研究数据，整理CNB病理结果与手术病理结果的病理类型、分子分型、超声BI-RADS分类、T分期、N分期等差异。比较5个低估组(按不同病理低估类型分组)的超声BI-RADS分类(4A类, 4B类, 4C类/5类), CNB为DCIS的病灶按病灶最大径分组(<10 mm组、10～20 mm组、>20 mm组)。比较DCIS-DCIS(CNB与手术病理结果均为DCIS)组与DCIS-微浸润低估组、DCIS-浸润低估组的病灶最大径，行Fisher检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料及病理结果分析

本研究患者平均年龄为(52.0±11.1)岁; 平均超声病灶最大径为(22.3±11.0) mm; 石蜡固定病灶最大径为1～100 mm, 平均(28.0±11.5) mm。758处乳腺病灶的最终手术病理结果为恶性病灶650处(包括非特殊类型浸润性导管癌595处, DCIS 19处, LCIS 2处，浸润性小叶癌11处，黏液癌19处，乳头状癌4处)，良性病灶108处(包括纤维腺瘤64处，腺病13处，炎性病变4处，叶状肿瘤8处，乳头状病变19处)。3例男性患者的乳腺病灶情况为纤维腺瘤1处，包裹性乳头状癌1处和浸润性导管癌1处。恶性病灶的分子分型以Luminal B型居多，占58.5%(380/650); 恶性病灶中, T1期占58.0%(377/650), T2期占40.9%(266/650), T3或T4期仅1.1%(7/650); 435例行前哨淋巴结活检的患者中有22.3%(97/435)为阳性，阳性淋巴结个数为1～2个者占93.8%(91/97)。243例患者行腋窝淋巴结清扫，其中66.3%(161/243)患者的N分期为N1期及以下。

2.2 符合情况

乳腺病灶CNB病理结果与手术病理结果的良恶性总符合率为95.0%(720/758), 良性108处(包含叶状肿瘤8处, Ⅰ级5处、Ⅱ级3处)，恶性612处(包含DCIS-DCIS 19处)。

2.3 低估情况

CNB总病理低估率为8.3%(63/758), 其中乳头状病变(升级乳头状癌)低估率为17.4%(4/23), 良性(B3/B4)升级恶性低估率为65.6%(21/32)(升级为DCIS 13处，升级为微浸润性癌1处，升级为浸润性癌6处，升级为LCIS 1处), DCIS-微浸润性癌低估率为26.3%(15/57), DCIS-浸润性癌低估率为40.4%(23/57)。

2.4 超声BI-RADS分类

5个低估组超声BI-RADS分类比较结果显示，良性升级恶性低估组BI-RADS 4B类为53.10%(17/32), 与其他低估组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。DCIS-DCIS组与DCIS-微浸润低估组、DCIS-浸润低估组多为BI-RADS 4C类，差异无统计学意义(P>0.05), 3组间病灶最大径比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

CNB和细针穿刺活检(FNA)是临床最常用的微创活检方法[4]。BRUENING W等[5]研究显示, CNB的敏感度为99%, 特异度为97%, 准确度与开放活检接近。相较于FNA, CNB可提供组织分级以及分子标志物等信息，有新辅助化疗计划的患者不宜选择FNA, 故近年来CNB应用更广泛。本研究中, CNB总病理低估率为8.3%(63/758), 穿刺可疑恶性病灶的总低估率为56.3%(63/112)(CNB结果为B3/B4、原位癌或乳头状病变)。禹雪[6]认为，影像与病理不一致的病灶具有较高的穿刺低估率，假阴性率高达24.4%。本研究比较5个低估组的超声BI-RADS分类发现，良性升级恶性低估更易发生于4B类病灶, 4C类及以上病灶少见，差异有统计学意义(P<0.01)。YOON J H等[7]认为，不同超声科医师对BI-RADS 4B类病变的诊断一致率较低，需重新评估病灶的影像学特征与穿刺活检病理是否一致。

乳头状病变低估: 良性导管内乳头状肿瘤的治疗尚无统一方案，外科仍是目前主流治疗方式。孙立等[8]认为，超声诊断显示可疑乳头状病变者不推荐常规行CNB, 而建议直接行手术切除病灶活检。CHANG J M等[9]研究显示, 64例超声引导下CNB结果为导管内病变的患者中, 3.1%(2/64)升级为乳头状癌, 10.9% (7/64)为不典型增生，提示病理学特性不稳定。YOUK J H等[10]研究显示, 160例超声引导下CNB结果为导管内病变患者中, 5.0%(8/160)升级为恶性, 1 cm以上病灶、50岁以上患者、距乳头3 cm或更远的病变具有更高的升级率(P<0.05或P<0.01)。本研究中，乳头状癌(手术病理结果)低估为乳头状病变(CNB病理结果)者4例，年龄均50岁以上，故建议对影像学检查显示可疑乳头状瘤或50岁以上乳头状癌患者直接行手术切除活检。

良性升级恶性低估: 良性升级恶性低估情况中，病变多为不典型导管增生(ADH), 即使病理科医师经验丰富，诊断ADH时仍有合并原位癌甚至浸润性癌的风险[11]。本研究中, DCIS(手术病理结果)低估为ADH(CNB病理结果)者11例，超声表现为微小钙化型8例、肿块型1例和非肿块型(片状低回声)2例。目前大多数学者建议，穿刺活检结果提示ADH的患者应手术切除病灶[12]。

DCIS低估(DCIS-微浸润低估、DCIS-浸润低估): DCIS是指局限在乳腺导管或终末小叶单位内的上皮细胞异常增生并发生恶变，病灶尚未突破基底膜; DCIS微小浸润(DCMI)是指癌细胞突破基底膜，侵入邻近组织，但浸润灶微小(<1 mm)。目前, DCIS及DCMI手术方案的选择存在争议。KUHL C K等[13]认为, DCIS病变最大径决定着微小浸润的发生率(<25 mm, 微浸润发生率为2%; ≥25 mm, 微浸润发生率上升为29%)。CASWELL-SMITH P等[14]研究认为, CNB病理结果为DCIS的患者有20%概率升级为浸润性癌。本研究中，DCIS升级占病理低估的60.3%(38/63), DCIS-浸润低估组中最大径<10 mm的病灶占43.5%(10/23), DCIS-DCIS组中最大径<10 mm的病灶占5.3%(1/19), 差异有统计学意义(P<0.01), 由此推测DCIS升级与病灶大小无必然联系。

LCIS低估[良性(B3/B4)-LCIS低估]: 本研究中LCIS 2处(低估1处), 1处表现为微小钙化, CNB提示上皮活跃增生，另1处表现为不规则低回声肿块, CNB提示DCIS, 且该病例有对侧乳腺癌手术史，符合LCIS多灶、双侧起病的特征。MARION S等[15]研究发现, LCIS钼靶检查可见异常，其中以钙化最常见(80%患者可见), 15%患者超声表现异常(不规则低回声肿块), 86%患者MRI表现异常(多为非肿块样强化)，与孙琨等[16]研究结论一致。超声检出LCIS的概率较低，其对微小钙化的检出率低于钼靶检查[17]。

近年来，真空辅助活检(VAB)在临床应用广泛，许多研究[18]认为11G或8G VAB可获取更大量的组织，一定程度上降低了低估率。但此方法所取组织较容易破碎，相较传统手术增加了术中冷冻切片诊断的困难程度，可发生血肿等并发症[19], 不能完全消除病灶，可能影响手术定位及行乳腺癌保乳术时病灶边缘的确定，还可能在良性病灶内发现更多交界性诊断结果而改行外科手术[20], 故采用更粗的穿刺针未必能解决病理低估问题。

综上所述，CNB病理结果与最终的手术病理结果大多一致，但仍存在病理低估情况，其中DCIS-浸润低估是最常见的病理低估类型，DCIS是否升级至浸润性癌与病灶大小关系不大, LCIS是超声及病理诊断的难点，穿刺病理仅能识别原位癌。乳头状癌可能被低估，对于影像学检查提示可疑乳头状病变的50岁以上患者建议直接行手术切除活检; 对于良性升级恶性低估、导管内乳头状瘤、叶状肿瘤及DCIS患者，还需结合免疫组化法、开放活检结果确诊，超声科医师应结合影像检查图像提供临床诊治意见，避免不必要的穿刺，选择直接开放活检。本研究未能与减少穿刺针数量进行对比观察，有待在后续研究中完善实验设计并加大样本量进行更深入的探讨。