41例儿童结核性脑膜炎患儿的临床特征分析

裴 宁,裴 荣

(1.上海市公共卫生临床中心，上海 201508;2.山西卫生健康职业学院，山西 晋中 030619)

儿童结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis,TBM)是儿童肺外结核中最为严重的一种结核病，其致死率可高达4%～60%，严重地威胁了儿童的健康[1]。由于儿童TBM患儿的临床特征不典型，大部分患儿在疾病的初期并无明确的头痛、喷射性呕吐等中枢神经系统症状，加之结核菌检出的阳性率低，导致该病的早期诊断相对困难。近年来有研究表明，导致儿童TBM患儿死亡的最重要的原因之一就是诊治延误[2]。为进一步了解和阐明儿童TBM的临床特点，更有效的指导临床对儿童TBM诊断和治疗工作，笔者对2014～2015年在上海市公共卫生临床中心结核科住院的41例儿童TBM患儿的临床病例资料进行了总结和分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例材料来自于2014～2015年在上海市公共卫生临床中心结核科住院(以下简称上海公卫)并按临床诊断标准[3]确诊为儿童TBM的41例患儿。

1.2 方法

主要回顾性总结和分析41例儿童TBM患儿的临床病例资料，包括患儿的住院病历，脑脊液、血液、胃液或痰液结核菌等实验室检查资料及头颅MR或头颅CT、肺部CT等影像学资料。

2 结果

2.1 患儿基本情况

2014～2015年，在上海公卫确诊为儿童TBM患儿共有41例，其中男 25例(60.9%)，女 16例(39.1%)；年龄 个1月～14岁，平均2.4岁；所有患儿均有卡介苗接种史；患儿中有结核病接触史者3例，38例无明确接触史。

2.2 临床表现

患儿中，有发热症状者31例(75.6%)；有头痛症状者6例(14.6%)；伴呕吐症状6例(14.6%)；伴抽搐症状7例(17.1%)；伴昏迷症状6例(14.6%)；伴有肢体肌力减退及活动障碍症状6例(14.6%)；伴有斜视4例(9.8%)；2例(4.9%)伴视力下降；12例(29.3%)有咳嗽症状；2例(4.9%)伴乏力症状；5例(12.2%)伴盗汗症状。

2.3 合并症情况

全部儿童TBM患儿中， 24例合并其他部位的结核，其中20例为血型播散性肺结核；11例合并2个及2个以上部位的结核，包括1例同时合并有肺结核、肠结核，3例同时合并有肺结核、淋巴结核，6例同时合并肺结核、结核性胸膜炎，1例同时合并有肺结核、支气管结核、喉结核。

2.4 影像学情况

35例行头颅MR检查，均以颅内多发病变为主要表现，其中32例颅内基底节区均受累；6例行头颅CT检查(因年龄较小)，以颅内多发病变为主要表现；16例头颅MR或头颅CT检查显示有脑积水表现。

24例肺部CT检查提示有结核样改变，其中粟粒性肺结核表现20例；结核空洞样病变1例；双肺斑片阴影4例，胸腔积液或胸膜增厚粘连6例。

2.5 实验室检查

全部儿童TBM患儿均多次行腰椎穿刺术，结果为：

脑积液(CSF)压力范围：100～400 mmH2O；

脑脊液常规：潘氏试验阳性率100%；

CSF生化检查：蛋白771～2 900 mg/L，糖0.69～4.84 mmol/L，氯化物101～122 mmol/L；

29例儿童TBM患儿行T-SPOT检查，其中21例(72.4%)阳性；8例(27.6%)阴性；

全部儿童TBM患儿中，24例合并肺结核，均行胃液或痰液结核菌相关检查，其中10例(24.4%)痰菌(胃液)抗酸杆菌涂片阳性；

脑脊液结核分支杆菌培养阳性患儿4例, 其中2例患儿脑脊液药敏提示异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、链霉素(S))耐药，1例患儿胃液培养提示H、R、E、S耐药。

2.6 治疗及预后

全部儿童TBM患儿均给予一线抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治疗，其中15例因病情较重，同时加用利奈唑胺或莫西沙星；3例根据脑脊液(胃液)检查提示为耐多药患儿，治疗方案调整为环丝氨酸、吡嗪酰胺、左氧氟沙星(莫西沙星)、丙硫异烟胺、阿米卡星(卷曲霉素)，乙胺丁醇、利奈唑胺等其中4-5种抗结核药物组成的耐多药治疗方案。

经上述治疗后， 23例(56.1%)恢复良好；10例(24.1%)遗留有脑室扩张、脑积水；1例(2.4%)遗留视力明显下降；5例(12.2%)遗留肢体活动障碍、肌力减退患儿，死亡患儿2例(4.9%)。

3 讨论

TBM是最严重的一种结核病类型，严重威胁人类的健康，尤其是年龄越小，病情越重，病情进展越快[4]。由于儿童TBM的早期诊断比较困难，其主要原因为疾病的早期常缺乏特异性的症状和体征，接诊医生无法及时将该病定位到中枢神经系统，不能在早期对患儿进行头颅MR或CT及腰椎穿刺检查[5]。辛涛等[6]研究表明，儿童TBM患儿的早期症状主要表现为发热，尤以中、高热居多。本研究也表明75%以上的患儿有发热症状，由于大部分患儿起病之初并没有出现明显的头痛、喷射样呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状，故患儿常以“发热”就诊，首次诊断为“上呼吸道感染、肺炎”等，给与抗炎治疗，但抗炎治疗无效。随着病情的发展，患儿出现了中枢神经系统症状甚至昏迷时才考虑给予头颅MR或CT及腰穿检查，最终确诊为TBM。因此，我们建议，如果患儿以“发热”就诊，且发热超过1周，经抗炎治疗无效，应常规进行中枢神经系统的相关检查，以免漏诊。宋晓玲等[7]研究表明，大部分儿童TBM患儿同时合并其他部位的结核，其中以血行播散性肺结核和原发性肺结核最为常见，本研究也证实了这一点。故当患儿发生中枢神经系统感染，需要与其他疾病进行鉴别诊断时，应常规胸片或肺CT检查，若患儿合并肺结核，则高度提示中枢神经系统的感染为结核性，尤其当脑脊液结核菌相关检查为阴性时，对机体其他部位的结核病的筛查对TBM的诊断较为关键。

上述全部患儿行腰椎穿刺术及脑脊液检查的结果均符合儿童TBM患儿脑脊液检查的标准，与王鑫等[8]的研究结果相同，因此脑脊液常规检查、生化检查的结核样改变为儿童TBM的鉴别诊断提供了重要依据。

T-SPOT为近年来在临床工作用于早期诊断结核病的一种辅助方法，由于其不受卡介苗接种与环境分枝杆菌感染的影响，已成为结核菌素皮肤试验 (TST) 的替代或辅助手段[9]。徐丽丹等[10]研究表明， T-SPOT敏感性和特异性均高于TST，且取材方便，可成为其他检测结核杆菌方法灵敏度、 特异度偏低时的补充检测工具。本研究也表明T-SPOT检测的阳性率可达75%，与母发光等[11]研究结果相同。但仍有部分被确诊儿童TBM患儿T-SPOT为阴性，孙琳等[12]认为可能与儿童免疫系统发育不健全，且处于不同年龄阶段的免疫细胞组分也存在一定的差异性，可能会导致患儿的干扰素γ量释放不足有关。也可能还与患儿病情重，继发性免疫功能低下有关，因此在临床工作中，即使患儿T-SPOT检测结果为阴性，也不能排除结核病的可能。由于脑脊液结核分支杆菌涂片及结核分枝杆菌的培养阳性率均不高，加之结核分枝杆菌培养耗时较长，故细菌学检查对早期诊断结核性脑膜炎的意义有限。在治疗上，如果不能排除儿童TBM，即使脑脊液结核菌检查阴性，必要时也应尽早给予患儿诊断性抗结核治疗，此法可明显改善患儿的预后。在抗结核治疗期间，如果患儿出现了药物不良反应，比如肝功损伤或药敏试验提示为耐药时，则应尽早更改治疗方案，选用以喹诺酮类药物和利奈唑胺作为推荐使用的首选抗结核病的二线药物。

综上所述，儿童TBM的早诊早治为改善患儿预后的关键。由于绝大多数儿童TBM患儿的首诊地点为综合医院的儿科，这就要求结核专科医和综合医院的儿科医生均应掌握该病的发病特点，尽可能做到早诊断、早治疗，有效的降低儿童TMB的死亡率，最大程度的保护儿童的生命健康。