IL-12抗肿瘤临床研究进展

王亚俊，张岱州，陈丽娜，丁会芹，王建刚*

（1.康立泰药业有限公司，山东 青岛 266112；2.山东省药学科学院，山东 济南 250101）

白介素-12（inlerleukin-12，IL-12）能通过调节固有免疫、获得性免疫及抑制肿瘤血管生成发挥抗肿瘤作用。实现抗肿瘤活性[1-2]的主要方式如下：首先，IL-12能提高CD8+T细胞、自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）等细胞毒性淋巴细胞的肿瘤杀伤作用；其次，IL-12刺激免疫细胞产生γ干扰素（IFN-γ）和其他二级和三级促炎性细胞因子，可对肿瘤细胞产生直接毒性，并（或）能通过抑制肿瘤血管生成抑制肿瘤生长；同时，IL-12可通过诱导或增加Th1细胞和细胞毒性T淋巴细胞（CTL）的反应能力，增强机体肿瘤抗原特异性免疫；除增强细胞免疫反应以外，IL-12还能通过刺激Th1反应增加调理型和补体结合型IgG抗体的产生，这类抗体在机体内也有抗肿瘤活性。

1 IL-12单药用于肿瘤治疗

IL-12在临床前动物模型中表现出明显的抗肿瘤活性[3-9]，推进了该药物的临床研发。早期临床研究初步评估了重组人白介素-12（rhIL-12）单药静脉或皮下注射给药治疗转移性肾癌、黑色素瘤、结肠癌、复发性卵巢癌和头颈癌的安全性和有效性。其对实体肿瘤的疗效不佳，对血液肿瘤的疗效却非常明显，如皮肤T细胞淋巴瘤（cutaneous T cell lymphoma，CTCL）、非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）和卡波氏肉瘤。在一项I期剂量递增临床试验中，CTCL患者接受rhIL-12每周2次皮下注射给药后，整体反应率达56 %[10]。II期临床试验中，标准治疗失败的蕈样肉芽肿（MF）患者接受rhIL-12皮下注射给药后，43 %达到部分反应（PR）[11]。此外，rhIL-12皮下注射给药在难治性NHL患者中也获得类似结果，21 %达到部分或完全反应，50 %维持疾病稳定（SD）[12]。

1.1 IL-12用于CTCL

CTCL属于NHL中的一种，是原发于皮肤的由T淋巴细胞克隆性增生造成的疾病。常见的包括蕈样肉芽肿、塞扎来综合征等。理论上，这些T细胞淋巴增殖性疾病应优先对基于IL-12的治疗做出反应，原因有：CTCL患者的特征在于Th1细胞功能下降和INF-γ产生不足；其次，CTCL中Th2型细胞因子的慢性产物是典型的；此外，皮肤损伤易于治疗；最后，这类型的肿瘤对免疫反应调节剂的治疗反应较好。

基于以上理论，一项I期临床研究[10]测试了rhIL-12治疗CTCL的安全性和有效性。即对10例CTCL患者使用rhIL-12治疗持续24周，每例均曾平均接受3种以上治疗。

结果表明，5例患有斑块疾病（plaque disease）的患者在接受rhIL-12时均有可量化的临床改善，2例患者（患者6，7）分别在第7周和第8周出现完全反应（CR）。其中患者7的血液中CR时未检出前期可检出的T细胞受体基因重排，且在治疗结束时仍未检出。在开始rhIL-12治疗前，该患者的皮肤表面超过80 %涉及斑块；治疗期间维持CR 8周。皮肤病变复发的特征是在外侧脚踝处直径为2 cm的2个微小斑块的发展，这在整个治疗24周结束时持续存在。然而，在rhIL-12结束后一个月，所有皮肤异常问题再次解决。患者6的皮肤病变复发也是观察到几个小斑块，这些斑块仅限于大腿。在rhIL-12结束后一个月，虽然身体上出现了更广泛的斑块，但皮肤病的程度仍然明显低于治疗开始时的程度。

除2例CR患者外，另2例斑块患者在治疗12周和7周后分别出现PR，剩余治疗期间持续PR。一例患者在接受低剂量IL-12时在第12周时有轻度缓解，但由于瘙痒增加，该患者选择在第13周中止治疗。停用rhIL-12后瘙痒症仍然持续，可能与自身疾病有关。

在该试验中，与rhIL-12治疗有关的大多数不良反应是轻微的，在初次注射后24～36 h内短暂发生。在给予随后剂量的rhIL-12后，典型的疲劳，头痛或肌痛症状不再发生。

在随后对CTCL的II期临床研究中[11]，23例患者入组并接受rhIL-12。患者平均年龄57岁；多数是女性（61 %）、白人（91 %）；所有患者均有早期MF（IA期12例，IB 9例，IIA 2例）且前期治疗后反复发作，之前的治疗中位数为5次。试验过程中，10例患者完成了6个月的临床研究并持续治疗24个月。接受治疗受试患者呈现较高的反应率[43 % PR，30 % 微小反应（MR），22 %无反应]，无CR病例。最早开始反应出现在第4周，最晚为第19周。在PR的10例患者中，开始反应的中位时间为第84天，23例全部开始反应的中位时间为第94天；接受持续治疗的5例患者中，有4例MR，1例PR。值得强调的是，因为患者之前接受过多次治疗均失败，所以43 %的PR率可认为是非常显著的。

在该试验中，IL-12相关治疗均是可以承受的，然而还是有5例患者因为不良反应终止试验。一例78岁的患者在接受16周的300 ng/kg剂量后因溶血性贫血死亡，分析可能是因IL-12的用药导致之前的病情加重或甚至由IL-12引起。

1.2 IL-12用于弥漫性大B淋巴瘤

IL-12用于霍奇金淋巴瘤（HD）和NHL的II期临床研究[12]，大部分病例是复发的、难治的肿瘤（主要为弥漫性大细胞淋巴瘤和滤泡性I/II淋巴瘤）。曾接受过治疗的42例患者，其中11例静脉注射IL-12，每周5次，每次给药250 ng/kg，共3周；另外31例皮下注射IL-12（包括21例NHL），每周2次，给药剂量为500 ng/kg（后因为剂量相关毒性，改为300 ng/kg）。肿瘤反应在治疗的前8周确定，此后每2～3个月评估一次。29例NHL患者中，有6例PR或CR（21 %），10例SD（34 %）。无痛性NHL、侵袭性NHL和HD患者的中位无进展生存期（PFS）分别为6，2和2.5个月。13例无痛性淋巴瘤患者中，有4例（31 %）无疾病进展（PD），持续时间为12～54个月。

该项临床试验还得到下述结论：（1）IL-12给药方式对肿瘤的反应率有影响，静脉注射较皮下注射更有效（部分或完全反应40 %vs7 %）；（2）疾病类型可能影响预后，滤泡性I/II淋巴瘤患者的反应比弥漫性大细胞淋巴瘤患者更好，其特征是进行性疾病发生率较低（27 %vs64 %）；（3）疾病的严重程度对治疗效果至关重要，所有反应性患者的肿瘤均较小（最大的肿瘤直径＜3 cm）。

该试验中另有10例HD患者均未实现具有临床意义的临床反应，但其中5例疾病稳定。由于HD患者均是由皮下给药，IL-12治疗效果不如NHL，不能排除是由于淋巴瘤种类的不同，而非给药方式的不同。

1.3 IL-12用于卡波氏肉瘤

卡波氏肉瘤（Kaposi sarcoma，KS）是一种常发于皮肤的癌症，由卡波氏肉瘤相关病毒（人类疱疹病毒-8，HHV-8）引起。这种淋巴血管增殖性疾病分为4个亚型，通常与医源性的免疫抑制（如移植后）或HIV相关的免疫缺陷有关。鉴于IL-12具有抗血管生成活性，促进T细胞介导的免疫反应及增强NK细胞活性，临床试验中将IL-12用于HIV引起的Kaposi肉瘤治疗。

在一个剂量递增的临床试验中[13]，给予艾滋病引起的卡波氏肉瘤患者100，300，500，625及750 ng/kg剂量IL-12，一周2次，每组3～6例。研究表明，100 ng/kg剂量无效，最大耐受剂量是500 ng/kg。在24例可接受高剂量（300～625 ng/kg）治疗的患者中，17名PR或CR（71 %）。

第一次应答（PR/CR）的中位时间为18周（6～56周）。3例首先应答的患者在观察期间发生肿瘤进展，根据试验方案继续IL-12治疗，后续有1例CR。达到CR的4例患者6周内停止了IL-12治疗，并在入院后68，169，243和253周时进行检查。尽管在4年时无进展生存的可能性为82 %，但对于被认为是接受有效活性剂量（300 ng/kg或更高）的可评估患者，没有达到中位无进展生存期。

完成研究后，大部分患者接受随访。如果包括这一研究后阶段，且患者在接受额外KS治疗（不包括高效抗逆转录病毒治疗，highly active antiretroviral therapy，HAART）时接受检查或失去随访，则无进展生存的可能性36个月时为77 %，60个月时为67 %，80个月时为50.5 %。在4例CR患者中，2例继续HAART，并在IL-12停止后15和34个月时持续CR，没有进一步的抗KS治疗。2例CR患者停止HAART，并且在CR后42和43个月均有KS复发。总体而言，300，500，625 ng/kg剂量的患者响应率或总体响应持续时间没有明显差异。

2 IL-12联合放化疗等治疗方法抗肿瘤

考虑到rhIL-12单一治疗的有限临床获益，有研究者将IL-12与化疗药联合进行临床试验，还有一些研究者将其定位在肿瘤免疫辅助治疗上，探索联合给药治疗肿瘤的可行性。

在一项针对HER2+的转移性乳腺癌患者的 I期临床试验中，rhIL-12、紫杉醇和曲妥珠单抗联合给药能产生52 %（21例受试者中，1例CR，4例PR，6例SD）的临床获益率[14]。此外，针对难治性NHL患者，rhIL-12与抗CD20抗体（利妥昔单抗）联合治疗可达到42 %的PR率[15]。

一项I L-1 2联合低剂量全身皮肤电子束（TSEBT）治疗CTCL的临床II期试验（rHuIL-12，HemaMaxTM，NCT02542124）正在进行中。研究第1天开始TSEBT（4 Gy/周，分次，最高12 Gy）。在第2天和第15天以150 ng/kg皮下施用NM-IL-12（重组人白介素12），随后以100 ng/kg维持治疗，每4周1次，共6次。阶段性临床试验结果表明[16]，6例入组的患者有5例可评价疗效；包括4例男性患者，平均年龄55岁。5例患者中3例为IB阶段，1例IIB和1例IIIB（CTCL临床分期IB～IVB）。只有可耐受的1级或2级不良事件（AE）；最常见的AE包括1级头痛和寒战。1例患者达到CR，2例 PR和2 例SD，缓解率达60 %。中位随访至15周时，5例患者仍在研究中。1例患者由于发展疑似PLC（类似苔癣患者）的皮肤反应需局部类固醇治疗而退出研究。

因CTCL属于罕见病范畴，美国Neumedicines公司将IL-12作为孤儿药开发申请I期临床病例数减少到16例。2018年，该项目已经完成I期临床试验，重复给药至第47周无免疫原性，具体数据尚未公开。目前正在筹备开展II期临床研究。

总体上，已公布的研究结果表明，在CTCL患者中rhIL-12可与LD-TSEBT一起安全地给药，并可观察到包括CR在内的令人振奋的临床结果。

IL-12基因治疗也是目前临床研究的热点。黑色素瘤患者接受质粒IL-12瘤内注射给药，在注射和非注射肿瘤部位均可获得一定临床效果。

在血液恶性肿瘤（主要是NHL）自体干细胞移植患者中进行了评估IL-12安全性、耐受性和生物学作用的I期试验[17]。该研究旨在改善患有疾病复发风险高的患者自体干细胞移植后的结果，其中8例为NHL，2例为HD。研究表明，IL-12可安全地给予NHL和HD患者；观察期间，8例中的3例和2例中的1例疾病无进展（中位数为开始IL-12治疗后的32.4个月）。

一项黑色素瘤患者给予IL-12与PD-1（程序性死亡受体1）的为期24周的联合给药治疗中[18]，疾病控制率达59 %，其中41 %（9/22）完全响应。同时，IL-12给药大大减少了只给予PD-1抗体而引发的不良反应发生率。

目前针对IL-12抗肿瘤的临床研究大多在I期或II期研发阶段，治疗方式主要关注IL-12联合放化疗及免疫治疗，共同发挥抗肿瘤的作用。因产品未上市，公开的研究数据较少；国内外各研发单位均在加快临床试验的推进和不同适应症的研究管线布局，因此竞争较激烈。

3 讨论

较早的研究显示IL-12单药在抗肿瘤非临床研究中具有很好的治疗效果，但是临床药效却并不明显。有研究分析认为，之所以IL-12单药运用在非临床试验和临床试验上表现出药效差异，是因为IL-12药效的发挥需要以机体自身预先存在肿瘤免疫作用为前提[19-20]，非临床试验一般是以新接种肿瘤的小鼠为受试动物，所以必然预先存在一定的肿瘤免疫作用。而临床试验受试者的肿瘤免疫作用在长期患病情况下已出现衰退或被先前的治疗手段破坏[19]，此时进行IL-12单药治疗，往往无法发挥很好的抗肿瘤效果。也有研究者认为[21]IL-12单药临床应用的主要限制因素是：即使在IL-12暴露量很高的情况下，肿瘤微环境中的IL-12浸润水平也非常低，但是较高的暴露量对患者毒性作用却非常严重。IL-12与化疗药物联用，或IL-12局部应用，包括基因治疗和疫苗方法，似乎克服了这些问题。近年，不同的技术用于IL-12给药的临床研究数量激增，给IL-12治疗肿瘤带来了无限希望。