宫颈癌的预防与HPV疫苗的使用说明

宋芳

首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京 100006

宫颈癌是女性第四大恶性肿瘤，作为女性健康的“杀手”，近年来，其发病率呈逐渐上升趋势。据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）统计，2012年全球宫颈癌新发病例52.8万，死亡病例26.6万；2018年，预计全球新发病例57万，死亡病例31万[1]。85%的宫颈癌发生于发展中国家，中国作为发展中国家的一员，形势也很严峻。2000年后，中国宫颈癌的发病率呈现持续上升态势，但死亡率呈现相对平稳态势。2015年，中国新发病例9.89万，死亡病例3.05万[2]。

两千多年前的《黄帝内经》中提到“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，就是说真正医术高明的医师并非擅长治病之人，而是能够预防疾病并避免疾病发生的人，这与宫颈癌的三级预防理念十分契合。宫颈癌的一级预防是指人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗及健康教育；二级预防是指加强宫颈癌筛查及癌前病变的治疗；三级预防是指对确诊的宫颈癌进行积极治疗，延长患者生命，改善患者生活质量[3]。

2020年11月17日WHO发布《加速消除宫颈癌全球战略》，全球194个国家首次承诺消除一种癌症，即宫颈癌。此战略概述了三项关键措施：疫苗接种、筛查和治疗。预计到2050年，若能够成功实施上述三项关键措施，可以减少40%以上的宫颈癌新发病例和500万相关死亡病例。疫苗接种是第一道关卡，只要给合适的女性人群注射HPV疫苗，就能大幅度降低宫颈癌的发病率。

HPV是一个庞大的家族，迄今发现的HPV亚型已超过200种，但与宫颈癌有关的HPV病毒并不多。HPV病毒是一种双链DNA病毒，可特异性感染皮肤及黏膜的上皮细胞，若其持续感染宫颈上皮细胞，就会导致宫颈上皮组织异常增生，最终发展为宫颈癌，该过程通常会持续10年以上。当然，并非所有HPV病毒均可以长期持续存在于宫颈上皮，70%左右的HPV感染仅为一过性感染。因此，既不要谈癌色变，也不要谈HPV色变。根据生物学特征和致癌潜能，HPV被分为高危型和低危型两大类。高危型HPV主要包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68，低危型HPV主要包括HPV6、11。其中，HPV16、18是致癌风险极高的高危型HPV，一旦发现，应积极治疗。即使宫颈肉眼观察及细胞学检查结果均显示正常，也应及时进行阴道镜活检，以除外宫颈的癌前病变。低危型HPV6、11亦需要警惕，其与尖锐湿疣有关。

既然宫颈癌的病因是HPV感染，那么，是否只要接种了HPV疫苗，就会完全避免宫颈癌的发生呢？并非如此，且可能存在一定困难。正如婴儿一出生就会注射乙肝疫苗、卡介苗等疫苗，目的是在无任何疾病接触前就使机体产生抗体，从而有效抵抗疾病。因此，年轻女性在未发生性生活之前接种HPV疫苗才能更好地预防宫颈癌的发生。九价HPV疫苗可以预防90%左右的宫颈癌，二价HPV疫苗可以预防70%的宫颈癌。然而，有些宫颈癌与HPV感染无关，因此，即使在最适合的年龄接种了HPV疫苗，仍需定期进行宫颈癌筛查。

对HPV疫苗接种的适龄人群进行常规接种可以有效预防宫颈癌。但是，目前，国内很多省市的HPV疫苗还是一针难求。原因是HPV疫苗是西方国家参考全球女性最常见的致宫颈癌病毒的类型研发的，国外已上市多年，在中国经历了三期临床试验充分验证其临床安全性及有效性后才获批上市。2016年7月进口二价疫苗首次在中国获批上市，之后，四价、九价疫苗又分别于2017年5月和2018年4月陆续获批上市，中国女性实现了在国内接种宫颈癌疫苗。不同价型代表宫颈癌疫苗可以预防的HPV病毒种类。二价疫苗可预防致病性最强的高危型HPV16、18两种亚型；四价疫苗可预防HPV16、18、6和11，既可预防宫颈癌，又可预防尖锐湿疣等；九价疫苗覆盖HPV病毒谱最全面，可以预防HPV16、18、31、33、45、52、58、6、11，但价格相对昂贵。二价、四价和九价HPV疫苗的推荐接种年龄分别为9～25岁、20～45岁、16～26岁。小学生和初中生是最适合接种预防性HPV疫苗的人群，且最好于首次性行为之前接种，才可以发挥最佳预防效果。若错过了最佳接种年龄，还可以注射四价疫苗进行补救，但因为较长阶段的性暴露增加HPV感染风险，预防效果就会差一些。HPV疫苗共接种3针，且需按时注射。HPV疫苗的保护效果长达10年，甚至更长。关于安全性，目前，其不良反应主要是注射部位红肿热痛，全身不良反应包括发热、头痛、恶心等，但大多症状轻微。

另外，妊娠女性是否能接种HPV疫苗、哺乳期间是否能接种HPV疫苗的问题被人们所关注。一般来讲，备孕期、妊娠期、哺乳期女性均不建议接种HPV疫苗。若接种疫苗期间意外妊娠，可暂停接种，待哺乳期结束再继续接种。

目前，HPV疫苗在全国均有供应，仅北京可以接种的一级和二级医院就达四百多家，且国产疫苗技术成熟，相信国产HPV疫苗更适合中国人群。同时，国内越来越多的省市已将HPV疫苗列入适龄儿童免费接种计划，相信在不久的将来，再无宫颈癌这个威胁女性健康的“杀手”。

抗宫颈癌之路漫漫，你我携HPV疫苗共求索。