调气调水法辩证治疗眩晕方剂分析

张世葳

(登封市中医院，河南 登封 452470)

眩晕是中医内科临床中的常见病和多发病，如脑梗死、脑出血、后循环缺血、高血压病、脑肿瘤等均可以“眩晕”为主症就诊；其它系统疾病如颈椎病、贫血、糖尿病、耳石症等也可有眩晕为主症者[1]。后循环缺血常以眩晕为临床首发症状，约占患者的60%左右，常见于中老年人[2]。对于眩晕病的病因病机，历代医家各有论述。

1 痰饮致眩

张仲景首先提出因痰致眩的学说，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中：“心下有支饮，其人苦冒眩……”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩……”，阐述了痰饮上犯脑络，蒙蔽清窍；或痰饮中阻，气机逆乱，血脉运行不畅，以致眩晕发作的病机。朱丹溪在《丹溪心法》中：“湿痰滞于上，阴火起于下。痰挟虚火上冲头目，邪正相煽，故而忽然眼黑生花，所谓无痰不作眩也”。并指出“痰饮”亦为眩晕的主要病理因素，眩晕的治疗可从治疗“痰饮”着手[3]。汉代张仲景详细论述了痰饮病的治疗，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》有“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之；心下有痰饮，胸胁支满目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之[4]”。五苓散实则泽泻汤与茯苓桂枝白术甘草汤的合方。五苓散利水渗湿、温阳化气。方中重用泽泻为君，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓助君药利水渗湿。佐以白术补气健脾以运化水湿，合茯苓既可彰健脾制水之效。又佐以桂枝温阳化气以助利水，且可以祛表邪。诸药相伍，共奏淡渗利湿，健脾助运，温阳化气，解表散邪之功[5]。

2 肝风致眩

《素问·至真要大论》提出“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢·五乱》曰：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干……乱于头，则为厥逆，头重眩仆”。金元后医家对其解释多为肢体动摇不定和头目眩晕的病证，大都属于肝的病变。肝藏血，开窍于目，主身之筋膜，若肝有病变，木失滋养，伤及所合之筋，所主之窍，则见肢体摇摆震颤，目眩头晕[6]。又肝的疏泄与气机的调畅关系密切，水液的输布、排泄，全赖于气的升降出入运动。肝为刚脏，体阴而用阳，忧恚恼怒，肝气郁结，风阳扰动，发而眩晕。临床中气机郁滞可致水液潴留，称作气不化水；水液停聚而致气机不利，则称作水停气滞。眩晕的治法，《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，第26条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。小柴胡汤疏肝解郁，和解少阳，后世临床多用小柴胡汤加减治疗眩晕。

3 因虚致眩

《灵枢·经脉》有：“人之生，先成精，精成而脑髓生”。《灵枢·海论》有“脑髓不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。张介宾在《景岳全书·眩运》指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓海。年高肾精亏虚，不能生髓，充养于脑，而发眩晕。《灵枢·口问》曰：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”脾胃为后天之本，气血生化之源，久病不愈，耗伤气血。或忧思劳倦，损伤脾胃，暗耗气血。气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，而发眩晕。临床可见左归丸、右归丸、归脾汤治疗眩晕，疗效满意。

4 因瘀致眩

《医家必读》曰：“瘀血停滞，上冲作逆，亦作眩晕”。《医林改错》有“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。《医宗金鉴》有“瘀血停滞，神迷眩运，非纯用破血行血之剂不能逐荡平之”。有跌仆坠损而致头脑外伤，或久病入络，瘀血停留，阻滞经脉，而使气血不能上荣于头目，清窍失养，而发眩晕，故有用通窍活血汤治疗眩晕。

总之，眩晕病机大致为“无虚不作眩”“无痰不作眩”“无瘀不作眩”“无风不作眩”[7]。后世医家一致认为眩晕病变脏腑在肝脾肾三脏。肝主疏泄、调畅气机；脾主运化，运化谷食和水饮；肾主水、主纳气。结合眩晕病变脏腑功能，推论出眩晕的发生主要与气机失常和水液代谢失常有关，调气则气机升降有序、调水则水液代谢正常，故调气调水是治疗眩晕的基本方法。何菊、张怀亮认为三焦的生理功能是转运枢机，并有运行水液、通行元气、游行相火的功能，人体气机的升降出入、津液输布排泄均依赖三焦的通利[8]。而调气调水的治法，实则为疏利三焦。调气调水则三焦通利，功能正常。五苓散利水渗湿、温阳化气，四逆散透邪解郁、疏肝理脾，五苓散温阳利水而调节水液代谢，四逆散疏肝透邪而调畅气机，两者合用气水同调，临床应用五苓散合四逆散治疗眩晕，疗效明显。该方由五苓散合四逆散组成，治以疏肝透邪，温阳利水，实为调气调水，使气畅水行而眩晕自止。基本处方如下：桂枝15 g，猪苓15 g，茯苓30 g，白术15 g，泽泻20 g，柴胡12 g，炒枳实12 g，白芍12 g，炙甘草10 g。

5 典型病例分析

病例1：患者梁某某，女，62岁，登封市白坪乡人，2019年3月24日就诊，门诊病历号201903031257。患者6 d前无明显诱因出现头晕，曾在当地诊所输液治疗(具体用药不祥)效果不佳，来院就诊。刻见：头晕，头脑昏沉，乏力身困，行走欠稳，无口干、口苦，纳可，睡眠可，二便正常。舌淡红，苔薄白，舌根腻，脉沉弦。患者既往体健。查体：血压138/80 mmHg，心率86次/min，心肺听诊无异常，双下肢无水肿。头部CT示：右侧侧脑室前角旁陈旧性腔隙性脑梗塞。中医诊断为眩晕(气滞水停)，以调气调水为主，治以温阳利水、疏肝透邪，方用五苓散合四逆散加减，处方如下：桂枝15 g，猪苓15 g，茯苓30 g，白术15 g，泽泻20 g，北柴胡12 g，炒枳实12 g，白芍12 g，牛膝15 g，党参20 g，山药20 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，中药每日1剂，分早晚2次服。电话随访，患者服用2剂后症状明显改善，服用6剂后头晕消失。

按：患者头晕，头脑昏沉，行走不稳，为水饮上泛、蒙蔽清窍所致；湿性重浊、粘滞，水湿内停则见乏力、身体困重；苔薄白，舌根腻，脉沉弦为气滞、水湿内停之征。中医治疗以疏调气机、温阳健脾、通利水道为主。处方中白术、茯苓、泽泻、猪苓健脾利水；桂枝通阳化气、行水；柴胡、枳实、白芍透邪解郁，疏肝理气；牛膝补益肝肾；党参、山药、炙甘草健脾益气；诸药配合，使水利气畅则眩晕自止。

病例2：患者唐某某，男，63岁，登封市东华镇人，2020年5月6日就诊，门诊病历号202005005111。患者半月前无明显诱因出现发作性头晕、心悸，曾到市区某医院就诊，予中西药治疗(具体用药不祥)，症状无明显改善，故来就诊。刻见：阵发性头晕、心悸，夜间头痛如裹，口干且苦，腰部困痛，纳可，睡眠可，二便正常。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。患者既往体健。查体：血压132/82 mmHg，心率78次/min，心肺听诊无异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。检查头部CT示：右侧外囊区脑软化灶，脑白质脱髓鞘，脑萎缩；心电图、血常规检查均正常。中医诊断：眩晕(气滞水停)，以调气调水之法，治以温阳利水、疏肝透邪，方用五苓散合四逆散加减，处方如下：桂枝15 g，猪苓15 g，茯苓30 g，白术15 g，泽泻20 g，北柴胡12 g，炒枳实12 g，白芍12 g，天麻10 g，葛根30 g，石菖蒲10 g，炒苦杏仁10 g，炙甘草10 g。6剂，水煎，分早晚2次服。二诊：患者自述服用上方4剂后头晕明显减轻，6剂后头晕消失，头痛也明显缓解，但仍感心悸、乏力，结合舌脉，给以归脾汤加减善后。

按：患者年过六旬，后天疏于调理，脾失运化，水饮内停，上犯凌心则心悸；水湿聚为痰浊，蒙蔽清窍，阻滞气机，则见头晕、头痛如裹、腰部困痛；苔白腻，脉弦滑均为水湿内停之征。中医辩证属水停气滞，治以温阳化气、行气利水为主。其中五苓散温阳化气、健脾利水，四逆散透邪解郁、疏肝理脾。其中天麻主杀鬼精物、蛊毒、恶气；石菖蒲主风寒湿痹、开心孔、通九窍；炒苦杏仁主咳逆上气；葛根主诸痹、起阴气。全方气水同调，三焦通利，而眩晕自愈。

病例3：患者杨某某，男，62岁，登封市颖阳镇人，2019年5月8日入院，住院号19013258。患者以“发作性头晕10 d，加重3 d”为主诉入院。患者10 d前无明显诱因出现发作性头晕，视物旋转，不伴恶心、呕吐。3 d前症状加重，发作次数频繁，头晕严重，站立不稳，翻身坐起时头晕加重，严重影响日常生活。入院症见：神志清，精神差，发作性头晕，视物旋转，站立不稳，纳可，睡眠差，二便正常。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。既往有高血压病史4年，脑梗死病史2年，长期服用“伲福达、脑络通”等药治疗。查体：血压132/92 mmHg，心肺听诊正常，四肢肌力、肌张力正常。监测血糖、血脂、肝肾功能、电解质、凝血四项等未见明显异常。头部CT示：脑白质脱髓鞘，脑萎缩。西医诊断:后循环缺血,高血压病。中医诊断：眩晕(气滞水停)。西医治疗以抗栓、稳斑、改善脑循环、调整血压及对症处理，中药给予温阳利水、疏肝透邪，方用五苓散合四逆散加减，处方如下：茯苓30 g，猪苓15 g，泽泻20 g，白术15 g，桂枝15 g，柴胡12 g，枳实12 g，白芍12 g，丹参10 g，川芎10 g，葛根30 g，炙甘草10 g。3剂，水煎，分早晚2次服。服用3剂后头晕稍减，继续服用上方，服用5剂后，头晕减轻，能下床活动，翻身坐起时稍感头晕。开始服用第7剂时，患者仍脉沉细，时有乏力，于上方中加党参、山药以健脾益气。8剂后头晕消失，睡眠欠佳，给予归脾汤加减，共住院12 d痊愈出院。

按：患者年老体衰，脾胃虚弱，痰湿内盛，水液内停；脾虚则气血生化乏源，气虚则推动无力而易致气滞。痰饮、水湿上蒙清窍可见眩晕、站立不稳；气血不足，可见乏力、眠差。气滞水停、三焦不利，而发眩晕，调气调水则三焦通利，而眩晕自止。其中五苓散利水渗湿、温阳化气而调水，四逆散透邪解郁、疏肝理脾而调气，丹参、川芎活血化瘀，葛根生津舒筋。患者头晕消失后，因年老体衰、脾胃虚弱的体质未改变，给予归脾汤以益气健脾而固其根本，防止复发。

6 讨论

眩晕病机主要有风、痰、虚、瘀诸端，病位在脑，病变与肝、脾、肾三脏密切相关，结合病变脏腑功能，但离不开气机失常和水液代谢失调。经方五苓散温阳利水而调水、四逆散疏肝透邪而调气，两方合用，气水同调，气机升降有序，水液代谢输布正常，而眩晕自止，故调气调水之法治疗眩晕，有理论基础。近几年来，笔者应用调气调水法治疗眩晕患者60余例，轻者3剂治即愈，一般服药7～10剂，此法疗效确凿，简便易行，对于眩晕严重者，待症状明显改善后，一般需要调补中焦，或者心脾同调，或者调补肾阴肾阳，续服理中汤，或归脾汤，或地黄饮子以资善后。