低分子肝素钙导致皮下出血的病例分析

李晓芳

（临汾市人民医院，山西 临汾）

0 引言

低分子肝素钙是一种新型抗血栓形成药，药理作用与普通肝素相似，能够抑制体内外及动静脉血栓的形成，因其无需检测凝血功能且抗血栓作用安全持久，从而在抗血栓治疗中被广泛应用。但该药皮下注射时易引起局部的疼痛和注射部位的皮下出血，使患者内心焦虑，排斥治疗，不利于患者的早日康复，导致患者对治疗工作的满意度降低。

1 病例简介

患者，女，68 岁，身高162 cm，体重62 kg，于十几年前受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不伴发热、胸痛、胸闷、咯血等症状，未予重视。之后上述症状间断发作，每年持续大约2～3 个月，未规律诊治。2012 年12 月受凉后上述症状加重，咳黄色粘痰且不易咳出，活动后气短加重，伴双下肢水肿，就诊于武警医院，诊断为“慢性支气管炎合并感染、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病”，给予吸氧、抗感染、平喘、化痰、利尿等对症治疗7 d，症状好转后出院。2018 年9 月20 日，患者感冒后咳嗽、咳痰加重，为黄色粘痰且不易咳出，轻微活动后喘息明显，就诊于社区医院，行抗感染、化痰等对症治疗，效果不佳，于27 日入住我院。患者入院后检查血常规：红细胞6.16×1012/L，血红蛋白184.0 g/L，红细胞压积0.589 L/L，血流变测定：血液粘度（+++），提示有高黏血症，加用低分子肝素钙注射液4100 IU ih qd，用药3 d 后发现患者皮肤注射部位有大小2～3 cm 的暗红色出血点及黑红色针眼，身体其他部位未发现异常，化验血常规示：红细胞5.78×1012/L，血红蛋白178.0 g/L，红细胞压积0.549 L/L，血小板计数240×109/L，考虑为注射低分子肝素钙注射液后处置不当所引起，未予停药，更换注射部位，改变注射方法，未发现有类似皮下出血现象发生，且先前部位的出血慢慢吸收消退，直至好转。

2 讨论分析

2.1 分析皮下出血的原因

皮下注射部位的出血是低分子肝素钙最常见的不良反应，国外研究显示皮下出血率可达64%，国内研究表明出血率是55.8%[1]，面积可高达8 cm×10 cm。抑制凝血因子及凝血酶的抗血栓作用和注射部位浓度过高与局部出血有关。由于注射及吸收过程，可破坏毛细血管壁而导致出血，所以皮下出血的发生还与注射部位的选择、注射间距、按压的力度和时间密切相关[2]。老年人血管脆性较大，皮下注射易损伤血管，使患者出现不同程度的瘀斑。此外，高龄、女性、咳嗽、合并多种疾病、肾功能异常、药物的用法用量以及联合使用其他抗凝药物等均可导致皮下出血的发生，而注射部位局部疼痛和皮下出血的发生是降低患者用药依从性的主要原因[3]。该患者为老年女性，伴咳嗽、咳痰，同时合并多种疾病属于易出血人群，所以对其操作过程要求较高，稍有疏忽便会造成皮下出血的不良反应。

2.2 用药前的评估

作为一名临床药师，必须在患者用药前详细询问患者的用药史和过敏史，进行用药安全性及有效性的评估。低分子肝素钙可用于外科手术中中度或高度危险的静脉血栓形成情况，也可预防静脉血栓栓塞性疾病，对已形成的深静脉血栓亦有治疗作用。在预防和治疗过程中，低分子肝素钙通常应皮下注射给药，不可肌肉注射给药。常见不良反应有：不同部位的出血，以注射部位的小血肿尤为常见；对有过敏史者需慎用并注意监护，因为可能发生过敏反应和出血，还应防止同水杨酸类药物、非甾体抗炎药物、对血小板功能造成影响的药物同时使用。60 岁以上的老年人（尤其是女性）对低分子肝素钙较敏感，容易出血，在用药过程中，应密切监测血小板计数，期间若出现任何有意义的血小板计数下降（达到基础值的30%～50%），必须立即停止使用。该患者先前未发现有过敏史和出血倾向，入院前一年内间断口服拜阿司匹林100 mg，每日1 次，入院后提示高黏血症，皮下注射低分子肝素钙注射液4100 IU ih qd，根据说明书预防性应用血栓栓塞性疾病，体重51～70 kg 者，每次0.4 mL（4100 IU，一支），每日1 次，此患者的用法用量正确，因老年女性患者属于敏感人群，所以应密切监测血小板计数。

2.3 减轻皮下出血采取的措施

2.3.1 注射前的准备

一般皮下注射药物时要求排尽空气，避免将空气注入皮下组织。因低分子肝素钙本身剂量较小，价格较高，国外通过使用留置气泡注射技术，来减少拔针时针头残留药液对局部组织的损伤及药物的浪费。目前临床上大多使用自带0.1 mL 气体的一次性预灌封注射器，注射时只需将针头朝下，气体弹至药液上面即可。此外研究表明，注射前对注射部位进行热敷或按摩，可促进局部血液循环和药物吸收，降低神经兴奋性、减轻疼痛，减少皮下出血的发生。热敷是一种既简单又经济实惠的方法，但如果患者已经出现皮下出血和瘀斑，48 h 内避免热敷，因为会加重出血。可以嘱咐该患者下次更换部位注射前，自己先用毛巾热敷注射部位，并且避免烫伤，以减少皮下出血的可能。

2.3.2 注射部位及方法

腹部具有较丰富的皮下组织，注射可选择范围较大，是低分子肝素钙皮下注射部位的首选。国内外学者[4-5]提出了保持皮肤皱褶、垂直进针的注射方法：注射时用左手拇指和食指以5～6 cm 捏起皮肤成一皱褶，在皱褶顶部呈90° 垂直进针，根据脂肪的厚度调整进针的深浅。可以提醒护士按照上述注射部位和注射方法进针，避免因操作导致皮下出血的可能，从而提高患者的依从性。

2.3.3 注射时间及按压时间

国内对于注射时间未做明确规定，国外研究者[6]通过对关于报道注射时间的文献进行汇总分析，以20 s 为界进行定量Meta 分析，表明注射时间＞20 s 可减少注射部位疼痛和皮下出血的发生。通过对局部按压时间与皮下出血发生率及出血面积的相关性研究，按压3 min 与5 min 无统计学差异，有凝血功能障碍或是使用大剂量抗凝剂者属于易出血人群，应适当增加按压时间。按压时不主张使用常规的棉签进行按压，容易移位造成按压不准，应使用3 个手指用棉球进行按压3 min，同时避免揉搓。通过与该患者进行沟通，患者自述前面几次注射完毕后自己没有按护士交代的方式积极按压，按压几秒便匆匆结束，临床药师一方面嘱咐医生尽量延长注射时间，超过20 s 为宜，另一方面需教会该患者正确的按压方式及时间，做好患者的用药教育宣教工作。

2.3.4 皮下出血的治疗

注射部位皮下出血＜1 cm×2 cm 者，无须特殊处理，3～5 d 可以自行消散，若面积＞2 cm×3 cm 且局部出现斑块、硬结、灼热使患者产生紧张心理，可选用正红花油外涂，每日3 次。该例患者出血面积小，无须特殊处理，经过临床药师对出现的不良反应与患者进行沟通，嘱咐患者切勿对已出血部位进行揉搓和热敷，同时教会患者自查体方法，包括皮肤黏膜情况、是否出现牙龈出血等，患者表示认同并积极配合治疗，皮下出血现象逐渐好转直至消失。

3 总结

低分子肝素钙用于预防或治疗深静脉血栓的形成，由于60 岁以上老年人对肝素较敏感，所以使用期间可能易出血。作为临床药师，一方面要与护士交流，正确操作可以避免或减轻皮下出血的发生；另一方面加强与患者的沟通，注射后正确的按压方法对避免不良反应的发生也起到重要作用。此外，低分子肝素钙与非甾体抗炎药、水杨酸类药、口服抗凝药等影响血小板功能的药物同时应用时需要注意，因为这些药物可加重出血危险性，所以需提醒患者在注射低分子肝素钙同时自行口服药物时，一定要注意药物间的相互作用，必要时咨询医生或临床药师。临床药师还可以制作一个关于低分子肝素钙的标准化彩色宣教单页：写明注射目的、注射部位、注射方法及注射后注意事项等，发放给护士及患者，加强健康教育，提高疗效及患者的满意度。