中央损伤综合征合并胸部闭合伤患者的护理

徐丽，胡雪莹

（泗阳县中医院，江苏 泗阳）

0 引言

颈脊髓中央损伤综合征（TCCS）是一类不完全性脊髓损伤，常见于颈椎过伸性损伤，其主要特点为：颈椎外伤后上肢肌力减弱程度大于下肢（ASIA 评分至少相差10 分），可存在不同程度的肢体感觉障碍、膀胱功能障碍或性功能障碍等。无骨折脱位颈脊髓中央管综合征是一种特殊类型的颈脊髓损伤具有较高的致残率以及死亡率。

1 病例介绍

患者田某，男，39 岁，住院号：201801492。因“车祸后神志昏迷2 h”急诊拟以“颈髓损伤、胸部闭合伤”于2018 年1月28 日收住我科。入科时神志昏迷，GCS 评分7 分（E4V1M2）、T 36.3 ℃、P 120 次/min、R 34 次/min、BP 158/89 mmHg、SPO290%。血气分析示：pH 7.25、PO252.9 mmHg、PCO244.4 mmHg、Lac 7.3 mmol/L、HCO3-19.4 mmol。立即经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV VT 400 mL、FIO240%、F 15 次/min、PEEP：2 cmH2O；右侧颈内静脉置入导管一枚，予以快速静脉补液；颈部予颈托应用，严格颈部制动，维持呼吸功能稳定；胸部厚棉垫加压包扎。Barden 评分：13 分，跌倒坠床评分：5 分，CPOT 评分：0 分，DVT 评分：5 分，导管评分：8 分，四肢肌力均为0 级。入科第2 日，完善相关检查，明确诊断为：（1）颈脊髓中央管综合征；（2）胸部闭合伤、左侧多发肋骨骨折、双肺挫伤。患者神志清醒，双上肢肌力0 级，双下肢肌力Ⅱ级。予维持水电解质平衡、止痛、营养神经、加强脱水及抗感染等对症支持治疗。入科第4 日，在全麻下行“左侧多发肋骨切开复位内固定术”。经22 d 治疗后，患者生命体征平稳，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅳ级转入外科继续治疗。

2 护理

严密观察患者生命体征的变化，为诊断及治疗提供依据。护士予以动态监测血气分析、血常规等检查结果。观察呼吸机运行情况，及时处理各种呼吸机报警。保持各种管道通畅，以保证输血输液顺利进行，引流的有效性。同时做好引流液颜色、性状、量的观察。

2.1 无骨折脱位型颈脊髓损伤的护理

2.1.1 严格制动

予以颈托应用，严格颈部的制动。床头抬高20°～30°，保护呼吸道通畅，维持SBP＞90 mmHg，以保证挫伤的脊髓有足够的血供以防止继发性损伤[1-2]。2 h 轴线翻身一次，操作中由指定的护士保护患者颈部，使脊椎保持一条直线，特别是侧卧位时，枕与肩同高，仰卧位时枕不能过高，也不能悬空颈部，使颈部自然中立位。同时密切观察患者生命体征的变化，有人工气道时翻身前后予以监测气囊压。面罩吸氧3 L/min情况下，SBP 维持在99～133 mmHg。入科第3 日，患者双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅲ级。

2.1.2 气道管理

2.1.2.1 维持呼吸道通畅

入科时，血气分析示：PO252.9 mmHg、PCO244.4 mmHg。CT 示：胸部闭合伤、双肺挫伤，听诊双肺大量湿性啰音，为纠正低氧血症，加强气道管理。行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。机械通气期间，充分主动湿化气道，维持湿化温度在37 ℃。护士根据肺部听诊情况、血氧饱和度的变化、气道压力、痰液性状及量、患者需求来按需吸痰。该患者痰液为Ⅲ度，考虑湿化不足，根据不同的痰液黏稠度选择不同吸痰负压[2]，将吸痰负压调节在250 mmHg，既有效清除了患者呼吸道分泌物，又减轻了对患者黏膜的刺激，避免了并发症的发生。因患者意识转清醒，为避免吸痰时对患者的刺激，减少并发症，采用半开放式、浅层吸痰法[3]，即人工气道和呼吸回路之间连接一个带吸痰孔的延长管并将吸痰管插入深度调整为气管插管深度相等，同时采用边吸引边插管的方式，将浅层部分的分泌物先进行吸除，再进行深入吸痰，吸痰后再负压退管。吸痰前后纯氧吸入180 s，根据气管导管的内径选择合适的吸痰管，其外径不超过气管插管内径的1/2。于术后第2 天，血气分析示：PO2140 mmHg、PCO237.2 mmHg，听诊患者双肺可闻及少许湿性啰音，拔除气管插管，改面罩吸氧3 L/min。

2.1.2.2 呼吸功能锻炼

拔除气管插管后，指导患者进行呼吸功能的锻炼，采用经济适用的吹气球法[4]，选择合适的气球，气球容量不小于500 mL，然后将吸管的一端套于气球的进气口内，扎紧使其不漏气，指导病人深吸一口气后含住吸管的另一端，用力将肺内的气体吹入气球，直至吹尽气为止，气球直径达到5～20 cm 为有效的吹气。每天训练4 次，每次5～10 min，以1 min 内完成3～5 次为达到标准。

2.1.2.3 安全、有效湿化

在行气管插管期间，患者痰液为痰液为Ⅲ度，除采用呼吸机主动湿化以外，还采用持续微量泵气道湿化方法[5]，即用一次性无菌注射器抽取0.45%氯化钠注射液50 mL，连接一次性输液头皮针，剪去针头，将头皮针软管插入气管套管内5 cm，用微量泵24 h 持续从气管插管处注入湿化液，输注速度2～12 mL/h，也可视痰液黏稠度调整注入速度。因患者脊髓损伤至呼吸肌麻痹，合并胸部闭合伤，排痰能力差，听诊双肺广泛湿性啰音，于术后第4 天行气管切开术，气管切开后，予生理盐水5 mL+吸入用布地奈德混悬液2 mL+特布他林雾化液2 mL 雾化吸入，患者痰液为Ⅲ度，予每间隔0.5 h 用4～8 mL 的0.45% 氯化钠进行雾化吸入[6]，患者痰液维持在Ⅰ～Ⅱ度。

2.1.2.4 采用复合序贯排痰护理

为促进痰液排出，雾化后予体外多频振动排痰[7]，每次10 min，每日2 次，频率20～30 Hz，并以患者可以耐受为度。因患者左侧多发肋骨骨折，宜取健侧卧位，体位保持5～10 min；在引流结束后将病人取平卧位，护士用双手加压于患者胸带固定处，鼓励病人进行咳嗽。气切后第5 日听诊患者双肺部未闻及明显干湿性啰音。

经过一个整体的气道管理，患者于气切后第14 日，拔除气管切开套管，堵管成功。

2.1.3 心理护理

病人突然发生意外，并出现四肢无力的症状。心里十分恐惧，对生活失去希望。安排高年资、性格开朗的护士进行看护，向患者讲解疾病的过程和成功的案例。同时按患者需求，增加患者家属探视频次，允许家属在身边进行陪伴。在隔离期间，予手机微信视频方式与家属沟通。帮助患者克服情绪休克期，增强患者积极配合治疗的信心。

2.1.4 疼痛的护理

患者插管后，烦躁不安，医嘱予芬太尼0.5 mg 以25 μg/h泵入，CPOT 评分：0～1 分。清醒后，让患者根据NRS 评分表，表达疼痛的程度，调整芬太尼25～50 μg/h 泵入，维持NRS 评分＜4 分。于入科第3 日，NRS 评分2 分，停用芬太尼泵入。

2.2 液体管理

患者入科时，血气分析示：pH 7.25、Lac 7.3 mmol/L、HCO3-19.4 mmol，予平衡液1500 mL、低分子右旋糖酐500 mL补液。患者无明显出血，采用限制性液体复苏，胸部损伤时应维持SBP＞70 mmHg[8]。护士在补液中动态监测：P 100～127 次/min、ABP 106～158/65～89 mmHg、尿量：50～150 mL/h。4 h 后通过整体评估，重要脏器基本灌注已满足，考虑患者合并肺挫伤，测CVP＞5 cmH2O，予减慢输液速度，限制晶体液摄入量。入科24～72 h，血红蛋白：88～150 g/L 呈进行性下降，予输血后未能纠正。入科第4 日，在全麻下行“左侧多发肋骨骨折切开复位内固定术”，予A 型悬浮红细胞300 mL 及A 型冰冻血浆425 mL 输注。术后第2 日复查：RBC 3.4×1012/L、HGB 94 g/L、ABP 110～136/69～80 mmHg、CVP 6～8 cmH2O。血气分析示：pH 7.45、Lac 0.6 mmol/L、HCO3-24.4 mmol。

2.3 感染的管理

2.3.1 控制感染

入科时血细胞分析示：WBC 24.65×109/L、NEUT% 85.1%，予克林0.9 g 静脉输入。15 h 后，患者体温升至38.9 ℃。予冰块降温，哌拉西林4.5 g，每日3 次+奥硝唑100 mL，每日2 次。入科第2 日至术后第7 日，患者体温持续波动在37.2～39.5 ℃、WBC 7.39～12.08×109/L，NEUT%：71.5%～91.4%、hsCRP 46.85～220.57 mg/L。密切观察生命体征变化及观察伤口有无红肿热痛等异常，体温在38.5 ℃以上，予以常规降温措施外结合药物降温。在患者寒颤、体温上升期抽血进行血液培养。同时结合我科QCC 成果中《相关导管监测维护表》做好管路的管理。术后第5 日起连续3 日送检血培养+药敏试验、导管尖端培养+ 药敏试验、痰培养+ 药敏试验，以早期诊断MDRO 感染。

2.3.2 多重耐药菌的集束化管理

术后第8 日痰培养、导管尖端培养均示：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。医嘱予接触隔离，感控护士填写《多重耐药菌病人上报表》。并于床边悬挂“接触隔离”标识，同时在病历夹、特护单夹上黏贴。安排护士单独看护。接触患者前穿隔离衣，严格洗手。患者护理用具单人单用、单独放置。医疗器械先用1000 mg/L 含氯消毒液进行浸泡30 min。换下的床单等物品用双层黄色垃圾袋包裹，并注明“多重耐药菌”。患者外出检查、转科时，提前通知相关的科室做好隔离措施。

2.4 其他

2.4.1 深静脉血栓的预防

患者血浆D 二聚体测定值：1107～3893 μg/L，护士每日监测双下肢腿围及皮温，予气压泵治疗每日2 次，每次时间为30 min，治疗时将压力设置为60～80 mmHg。指导踝泵运动，每组10～20 次，每日6～8 次。患者在我科未发生深静脉血栓。

2.4.2 肢体的康复锻炼

入科第3 日，双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅲ级。根据患者的耐受能力，协助其在床上缓慢活动四肢。结合我院中医特色，对患者的肩、肘、腕及膝部的做被动运动，时间为每次20 min，每日2 次，并联合针灸治疗法，每次30 min，每日1 次。

3 护理体会

颈脊髓中央损伤综合征在临床中并不常见。在实施救治的过程中，护士应避免对患者造成二次损伤。因为呼吸肌受累，加上胸部闭合性损伤，使患者的气道管理尤为重要，我们采用半开放式、改良浅层吸痰法，在吸痰操作中有效减低并发症。复合序贯排痰护理的应用也有效改善患者肺部问题，促进了患者的康复。完善脊髓损伤初级预防工作，提高急救水平，积极采取措施防治并发症，可以明显减少脊髓损伤的致残率，提高患者的生存质量。但在整个护理中应如何对颈脊髓损伤后气管切开的患者进行早期呼吸功能康复训练，都有待进一步的研究。