2019年青海省显微镜形态学室间质评回报结果分析*

郑 佳，任卫全，韩启福，阿祥仁，赵生秀

(青海省临床检验中心/青海省人民医院医学检验科，青海西宁 810007)

当前，自动化分析仪在临床实验室得到广泛普及和应用，极大地提高了实验室工作效率和检验质量，为临床诊疗提供了更多的指标和参数信息，但形态学漏报、误报的现象却时有发生[1-3]。形态学检查不同于一般的临床检查，操作者不能只依赖仪器检测，而是主要依靠显微镜用肉眼观察来分析判断。显微镜形态学室间质评一般包括血细胞形态学、尿液沉渣形态学和寄生虫形态学检查，实验室参加室间质评能够开阔视野，增长见识，提高检验人员鉴别能力和水平[4-6]。为了了解青海省临床实验室显微镜形态学的检测水平和存在的问题，本文对2019年参加青海省显微镜形态学室间质评的26家临床实验室回报结果进行统计分析，为进一步培训学习和提高检验质量提供依据。

1 材料与方法

1.1材料来源 参加青海省临床检验中心2019年显微镜形态学室间质评的26家医疗机构临床实验室。

1.2方法 2019年5月向参加青海省显微镜形态学(血细胞形态学、尿液沉渣形态学和寄生虫形态学)室间质评的26家临床实验室发放电子版质评图片及活动说明，质评样本为30幅不同类型图片，血细胞形态学、尿液沉渣形态学和寄生虫形态学各10幅，批号201901至201910(血细胞形态学、尿液沉渣形态学和寄生虫形态学3个项目编号一致)，要求对图片中箭头所指细胞、物质、尿液有形成分、寄生虫、细胞或细胞质内结构、现象等进行判断，结果以相应名称编码表示，在规定的时间内，通过网络回报结果，范例见图1。评价原则为根据参考答案判断参加实验室回报结果是否相符。实验室回报结果符合率=(回报结果与参考答案相符的样本数/同期发放样本总数)×100%，质评样本读片符合率=(回报结果与参考答案相符的实验室数/同期回报结果的实验室总数)×100%。

注：箭头所指为需要报告的细胞内结构。图1 质评样本范例

1.3统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料以频数或百分率表示，3种形态学室间质评实验室回报结果符合率比较采用FriedmanM检验，不同等级医院实验室3种形态学室间质评回报结果符合率比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13种形态学室间质评实验室回报结果符合率比较 血细胞形态学、尿液沉渣形态学和寄生虫形态学室间质评实验室回报结果符合率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，血细胞形态学室间质评实验室回报结果符合率高于尿液沉渣形态学和寄生虫形态学，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3种形态学室间质评实验室回报结果符合率比较(%)

2.2不同等级医院实验室3种形态学室间质评回报结果符合率比较 不同等级医院实验室血细胞形态学、尿液沉渣形态学和寄生虫形态学室间质评回报结果符合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同等级医院实验室3种形态学室间质评回报结果符合率比较(%)

2.32019年青海省显微镜形态学室间质评样本读片符合率情况 2019年青海省显微镜形态学室间质评样本读片符合率情况见表3。以寄生虫形态学201903号样本为例，参考答案为疟原虫滋养体，15家实验室回报结果与参考答案不符，且均为疟原虫环状体。

表3 2019年青海省显微镜形态学室间质评样本读片符合率情况

3 讨 论

显微镜形态学检查作为一种传统的实验室诊断方法，在临床诊疗工作中发挥着不可替代的作用，是诊断某些血液病和寄生虫病的“金标准”[7-8]，尤其是在当前全球经济一体化，经济贸易往来和旅游业发展促进了某些病原体的跨界传播的背景下[9]。近年来，临床实验室从自动化向信息化、智能化发展[10]，全自动识别技术在一定程度上可提高实验室工作效率，减少手工操作，但其并不能完全代替人工显微镜形态学检查[11-12]。在实际工作中，由于形态学检查需要耗费大量精力和时间进行显微镜检查，而显微镜检查相关的专业学习难度大，工作强度和压力大，且经济回报低，最终造成从事形态学检查的专业人员匮乏，专业水平参差不齐，不能满足临床诊疗工作的需要，因此，临床实验室应重视显微镜形态学检查，培养年轻人学习形态学知识的兴趣，并保证其检验质量。显微镜形态学的质量控制是难点，不能用定量的方法进行室内质控，而国家卫生健康委员会和各省市级临床检验中心开展的室间质评活动是保证实验室检验质量的重要手段，能够发现检测中存在的共性和个性问题，促进实验室检测水平的提高。

本文对2019年参加青海省显微镜形态学室间质评的26家临床实验室回报结果进行统计，结果显示，血细胞形态学、尿液沉渣形态学和寄生虫形态学室间质评实验室回报结果符合率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，血细胞形态学室间质评实验室回报结果符合率高于尿液沉渣和寄生虫形态学，提示临床实验室应加强尿液沉渣和寄生虫形态学这两方面的培训。显微镜形态学检查是一项专业性、技术性、经验性要求很高的工作，且与涂片好坏、染色效果等因素直接相关，因此，加强检验人员的学习和培训非常必要[13]。同时，还需要注意与临床科室的交流和沟通，结合患者临床表现、病史及其他检查特征，以确保结果的准确性。

不同等级医院实验室3种形态学室间质评回报结果符合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。一方面可能是由于显微镜形态学室间质评样本为图片，图片传达的信息和真实的显微镜下视野有一定的差别[14]，回报结果的符合率只能在一定程度上反映检验人员的阅片能力，不能体现影响其检验质量的涂片、染色等重要操作环节；另一方面也有可能是参加的实验室太少，只有26家，代表性不足，临床检验中心应积极号召临床实验室参加显微镜形态学的室间质评，通过举办学术讲座、阅片会、个案报道活动等，提高检验人员学习的积极性，并将室间质评中容易混淆或符合率低的样本情况及时反馈给参评实验室，帮助检验人员提高鉴别能力和检测水平。如此次寄生虫形态学室间质评的201903号样本(图1)，参考答案为疟原虫滋养体，15家实验室回报结果与参考答案不符，且均为疟原虫环状体。此样本考察的是疟原虫在红细胞内摄取营养和发育的阶段，应从红内期疟原虫形态特征和被寄生红细胞的形态变化两个方面进行判断。早期滋养体又称环状体，疟原虫呈指环状，细胞质呈蓝色环形，细胞核呈红色点状，核较小，位于环的一侧，原虫占红细胞直径的1/3。环状体继续发育成为晚期滋养体，细胞质呈不规则的阿米巴形，核增粗，但未分裂，细胞质内有黄褐色烟末状疟色素，红细胞内可见呈红色颗粒状薛氏小点[15]，受染的红细胞胀大可达1倍。此样本图片特征更符合晚期滋养体，因此不能答成疟原虫环状体。

另外值得思考的是，2019年国家卫生健康委员会发布的《三级公立医院绩效考核指标》中对“通过国家室间质量评价的临床检验项目数”和《二级公立医院绩效考核指标(试行)》中对“省级室间质量评价临床检验项目参加率与合格率”有考核指标，这可以提高临床实验室对室间质评的重视度及参评积极性，但遗憾的是，目前形态学室间质评不进行评分，导致其并不在计算之列。由于形态学的多样性、复杂性、阅片人员的主观判断性及实验室检测能力不同等特点，导致显微镜形态学室间质评的实施及评价遇到了诸多困难，有研究人员建议完善名称编码系统；建立切合实际且行之有效的量化评分标准，从选择答案是否正确、判断理由是否充分、鉴别思路是否清晰、综合分析是否全面等几方面进行细化[14]，这些对今后临床检验中心显微镜形态学室间质评的规范化和标准化有一定的参考价值。