外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值在老年慢性心力衰竭合并心房颤动患者中的临床意义及预后价值

孙越红，张丽敏，李 虓，王 丹，吴 静，李玉文，张国军

(首都医科大学附属北京天坛医院实验诊断中心，北京 100070)

慢性心力衰竭(CHF)是由于多种致病因素造成心脏结构和功能的改变，进而导致心室充盈或射血功能受损，出现肺水肿、心源性休克等相关症状，预后主要不良心血管事件(MACE)发生率很高。随着人们年龄的增长，心血管疾病的发生率明显升高，因此，老年患者是心力衰竭的高发人群。据统计，65岁以上老年患者心力衰竭发生率是普通成年人的5～10倍，该病对老年人的生命健康构成严重威胁[1]。研究显示，随着心力衰竭程度的增加，患者心房颤动(简称房颤)的发生率明显增加，而房颤的存在，会使CHF患者每搏量、心输出量进一步减少，患者预后MACE的发生率明显增加[2]。所以对于CHF合并房颤患者，早期诊断并采取相应治疗措施具有重要的临床意义。据文献报道，中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)可以直观反映机体的炎症状态和免疫水平，所以在心肌缺血时可引起NLR升高[3]。近年来NLR在心血管疾病的诊断中受到广泛关注，且研究证实NLR是冠心病发生的独立危险因素[4]，但其与CHF合并房颤患者预后之间的相关性报道甚少，因此，本研究旨在探讨NLR对CHF合并房颤患者病情危险程度的评估及预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年10月至2014年6月本院心内科收治的经确诊为CHF合并房颤患者248例作为研究对象，按照纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准[5]，其中Ⅰ级58例，Ⅱ级62例，Ⅲ级68例，Ⅳ级60例；男156例(62.90%)，女92例(37.10%)；年龄65～88岁，平均(72.04±10.87)岁。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)符合中华医学会心血管病学会制订的中国心力衰竭诊疗指南(2014版)中的相关标准；(3)根据2014版房颤指南的相关标准诊断伴有阵发性、持续性或永久性房颤。排除标准：(1)先天性心脏病、肺源性心脏病、原发瓣膜病、急性心肌梗死引起的心功能减弱者；(2)罹患恶性肿瘤患者；(3)严重肝肾功能不全者；(4)精神异常，无法按要求完成本次研究者；(5)CHF急性期后病情稳定小于1周者。本研究患者均知情同意，并经医院伦理委员会审批(审批号：2013-SRFA-005)。

1.2方法 收集患者性别、年龄、吸烟史、体质量指数(BMI)、血压、糖尿病史、高血压史等基本资料，此外所有入选患者于经皮冠状动脉介入手术(PCI)术后第2天清晨抽取空腹静脉血5 mL，乙二胺四乙酸抗凝，4 ℃，3 000 r/min离心15 min，血清通过全自动生化分析仪(美思康 MC6600)检测患者肌酐(Cr)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、尿素氮(BUN)水平，中性粒细胞、淋巴细胞采用流式细胞仪(贝克曼库尔特DxFLEX)进行计数。患者入院后24 h内使用大为医疗DW-F3型多普勒超声诊断系统检查患者左心室射血分数(LVEF)。

1.3随访 经门诊、复查、再住院、电话等方式对所有入选患者进行5年随访。 以患者是否发生MACE作为随访的终点，MACE包括[6]：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、缺血性脑卒中、外周动脉闭塞、复发心绞痛、严重心律失常(持续性室性心动过速、心室纤颤、新出现的血液动力学不稳定的房颤或心房扑动、高度房室传导阻滞，但是不包括PCI术中的再灌注性心律失常)、心源性死亡。

2 结 果

2.1MACE组与非MACE组基本资料比较 248例患者以随访期是否发生MACE分为MACE组(96例)和非MACE组(52例)，与非MACE组比较，MACE组患者年龄、吸烟史比例、糖尿病比例更高，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者性别、BMI、收缩压、舒张压、高血压比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2两组患者临床指标比较 经年龄校准后，MACE组患者LDL-C、FPG水平、NLR、NYHA心功能分级(Ⅲ级+Ⅳ级)比例明显高于非MACE组，而LVEF明显低于非MACE组，差异均有统计学意义(P<0.05)，Cr、TC、TG、HDL-C、BUN差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者临床指标比较

2.3多因素Logistic回归分析CHF合并房颤患者发生MACE的独立预测因素 以随访期是否发生MACE为因变量，以单因素结果中差异有统计学意义的因素作为自变量，多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、LDL-C、NLR越大，LVEF越小，伴有糖尿病及NYHA心功能分级(Ⅲ级+Ⅳ级)是发生MACE的独立预测因素(P<0.05)，见表3。

表3 多因素Logistic回归分析CHF合并房颤患者发生MACE的独立预测因素

2.4不同NLR分组患者预后情况 根据患者NLR四分位水平将所有患者分为A组(NLR<1.98)、B组(1.98≤NLR<2.85)、C组(2.85≤ NLR<4.62)、D组(NLR≥4.62)。不同NLR患者MACE发生率随NLR升高而增加，各组间差异有统计学意义(P<0.05)。其中4组患者急性心肌梗死、严重心律失常和心源性死亡发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其他MACE发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 不同NLR分组患者预后情况(n)

2.5不同NLR水平CHF合并房颤患者发生MACE的生存分析 CHF合并房颤患者发生MACE的Kaplan-Meier曲线显示， A组发生MACE的平均时间为49.31个月，B组为45.27个月，C组为43.63个月，D组为40.34个月，4组患者发生MACE的生存曲线经时序检验组间差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

图1 不同NLR水平对CHF合并房颤患者发生MACE的生存分析

2.6NLR对CHF合并房颤患者发生MACE的预测价值 ROC曲线显示，NLR预测CHF合并房颤患者发生MACE的曲线下面积为0.879(95%CI:0.801～0.978，P<0.001)，最佳截断值为3.12，灵敏度为72.39%，特异度为86.18%，见图2。

图2 NLR对CHF合并房颤患者发生MACE的ROC曲线

3 讨 论

心力衰竭是临床的常见病、多发病，在发达国家，心力衰竭患者占总人口的比例高达2%～3%[7]。房颤作为常见的心律失常疾病，同样具有较高的发病率。心力衰竭与房颤往往容易并存，心力衰竭患者发生房颤的年发生率高达54%。研究结果显示，心力衰竭程度与房颤发生率呈正相关，心功能为Ⅳ级心力衰竭患者房颤发生率是Ⅰ级时的10倍[8]。心力衰竭伴有房颤患者的远期预后较差是多项研究成果的共识，同时患有这两种慢性病严重影响患者的生活质量，且对医疗系统造成沉重负担[9]。然而对于CHF合并房颤患者预后的预测尚缺乏有效的指标，因此，研究者急需寻找新的标志物来进一步提高该类患者预后不良事件发生的早期识别能力，改善患者的生存质量。

房颤使心力衰竭患者的心房收缩功能减退甚至消失，引起不可逆栓塞，且导致全身炎性反应，降低患者淋巴细胞数量，最终引起血液中的NLR持续升高[10]。NLR作为心功能不全患者的一项诊断及预后评估指标已经被大量的研究和临床实践所证实[11]，近年来，检测CHF合并房颤患者血浆中NLR才逐渐被重视和研究。目前，研究认为NLR是心肌损伤的理想标志物，NLR值和心肌受损程度呈正相关[12]。已有研究表明，NLR对多种心血管疾病预后具有预测价值[13]。杨利娟等[14]比较了NLR与单独使用中性粒细胞和淋巴细胞预测冠状动脉病变的发生风险，结果显示，NLR的ROC曲线面积最大，与单独使用其他两种指标相比，差异有统计学意义(P<0.05)。据报道，冠心病患者血浆NLR较高，进一步研究发现，急性心肌梗死患者血浆NLR高于不稳定性心绞痛患者，而后者的NLR又高于稳定性心绞痛患者[15]。有学者通过校正多种传统心血管风险因素后发现NLR可作为房颤MACE发生的预测因素[16]。此外有研究纳入了256例心力衰竭患者，随访中发现在集聚心血管风险的患者中，NLR与心力衰竭的发生呈正相关[17]。本研究Logistics回归分析结果显示，NLR是CHF合并房颤患者发生MACE的独立预测因素。

根据所有患者NLR水平，采用四分位法对患者分组后发现，4组患者MACE发生率差异有统计学意义(P<0.05)，差异体现为急性心肌梗死、严重心律失常和心源性死亡发生率随NLR的升高而增加。房颤增加了静息心率和反应心率，进一步降低心输出量并增加心脏充盈压，这是房颤加重心力衰竭的内在动因，也是急性心肌梗死发生的重要因素[18]。房颤作为常见的心律失常疾病，CHF可导致心房除极和复极离散进一步增大，更容易产生折返，从而导致严重心律失常的发生[19]。本研究Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，D组MACE发生时间明显短于A组和B组。近年来的研究表明，NLR>3.08是心力衰竭患者新发心肌梗死和医院内死亡的独立预测因子[20]。本研究ROC曲线分析结果显示，NLR预测CHF合并房颤患者预后发生MACE的最佳截断值为3.12，ROC曲线下面积为0.879，具有较高的诊断价值。

4 结 论

NLR是CHF合并房颤患者发生MACE的独立预测因素，且对MACE的发生具有较高的诊断价值，随着NLR的升高，发生MACE的时间越短。检测NLR对于临床尽早采取合适治疗方案及改善预后具有重要的参考价值。