腹膜前间隙解剖结构在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的应用

茹东跃 陈德兴

(吉林省前卫医院普外科，长春 130012)

腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)已在临床广泛应用，熟练掌握腹膜前间隙解剖结构不仅能提高腹腔镜腹股沟疝修补术的操作技巧, 达到精确解剖的目的, 而且能够减少手术风险和并发症。我院2015年1月～2019年1月行腹腔镜TEP 529例，我们总结分离、显露腹膜前间隙解剖结构的体会，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组529例, 男493例, 女36例。年龄21～79岁, 平均53岁。主诉均有腹股沟区可复性包块。病程3个月～5.5年, 中位数3.8年。均为初发疝，斜疝501例，直疝18例；单侧疝503例，双侧疝26例。合并肝硬化15例，其中肝硬化腹水6例，经术前保肝、利尿、补蛋白治疗后腹水消退。既往下腹手术史35例，手术切口位于下腹症状或对侧。

病例选择标准：无严重心肺疾病，能够耐受全麻手术，术前诊断明确的初发单侧或双侧成人腹股沟疝。排除标准：有心肺功能障碍，无法耐受全麻及气腹；嵌顿疝、复发疝；肝硬化腹水无法纠正，有重度出血倾向。

1.2 方法

全身麻醉，留置尿管。头低足高20°～30°仰卧位。取脐缘切口1.0 cm，切开腹直肌前鞘，拉开腹直肌，显露腹直肌后鞘，置入10 mm trocar，建立气腹, 维持气腹压力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。镜推法直视下沿腹直肌后鞘向前推行，腹直肌鞘后层在脐下4～5 cm附近呈凸向上的弓状游离下缘，称弓状线(半环线)，见图1,在弓状线处向下穿过腹横筋膜进入腹膜前间隙。直视下在脐与耻骨连线中上、中下1/3置入2个5 mm trocar，电剪刀切断疏松纤维组织，电凝钩分离并扩大腹横筋膜与腹膜间的Retzius间隙，显露耻骨联合和亮白的Cooper韧带及死亡冠(死亡冠为腹壁下动脉或髂外血管与闭孔动、静脉之间的吻合支，跨过Cooper韧带，如果此血管损伤，血管断端回缩至闭孔内，出血严重且难控制，故称死亡冠)，见图2。进一步显露腹壁下动脉，分离钳紧贴腹壁下动脉轻柔分离，逐渐进入Bogros间隙，显露危险三角(由输精管与精索血管围成的三角形，内有髂外动、静脉通过，图3)、疼痛三角(位于精索血管的外侧，髂耻束下方的三角，内有股外侧皮神经、生殖股神经的生殖支和股支及股神经穿过，图4)等解剖结构，将疝囊与精索输精管游离后离断, 置入15 cm×10 cm补片(法国柯惠TECR1510补片或强生公司UMN3补片)，无需固定钉固定，修补满意后关闭气腹。

图1 半环线 图2 死亡冠、耻骨梳韧带 图3 危险三角(由输精管与精索血管围成的三角形，内有髂外动、静脉通过) 图4 疼痛三角(位于精索血管的外侧，髂耻束下方的三角，内有股外侧皮神经、生殖股神经的生殖支和股支及股神经穿过)

2 结果

529例成功施行TEP，术中显露半环线、Cooper韧带、死亡冠、腹壁下动脉、危险三角、疼痛三角等解剖结构。手术时间(50.9±26.8)min，术中出血量(18.1±5.2)ml。术后15例出现阴囊血清肿，局部热敷或超声引导下穿刺抽液后治愈。3例术后出现腹股沟区疼痛，1个月后症状消失。529例术后随访0.5～5年, 平均3.5年，其中118例随访2年，106例随访3年，66例随访5年，无复发和慢性疼痛等并发症。

3 讨论

腹腔镜手术治疗腹股沟疝具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点。TEP不进入腹腔，技术上更合理,在国外已成熟开展并取得良好效果[1]。清晰显露腹膜前间隙是TEP的关键，熟练的掌握腹腔镜下腹股沟区解剖结构尤为重要，通过本组529 例腹腔镜TEP术中解剖结构的观察，我们体会如下。

TEP腹膜前空间的建立目前较为广泛应用的是镜推法，腹膜外间隙的分离应尽可能在网状疏松的无血管区域内进行, 若在腹横筋膜浅深两层之间进行, 会引起内部的小血管出血, 影响手术操作视野[2]。在弓状线以下，腹直肌鞘的后层缺如，腹直肌直接与腹横筋膜接触，在分离并扩大髂窝间隙过程中，由于弓状线以下腹直肌后面紧贴腹横筋膜和腹膜, 且较薄弱, 应仔细分离时，避免分破腹膜，导致CO2气体进入腹腔，如果腹膜破损后我们通常用无损伤钳钳夹破口，用圈套线套扎或带锁结扎夹夹闭破损腹膜。耻骨梳韧带是腹膜前间隙分离范围下方的标志，显露后说明分离层次正确，同时也是固定补片的标志性结构。死亡冠又称异常闭孔动脉，是连接髂外动脉和闭孔动脉的分支，跨过耻骨梳韧带，近髂静脉处，有时此动脉较粗，在分离腹膜前间隙是应注意不要损伤此血管，如果损伤后回缩至闭孔内导致止血困难。腹壁下动脉起自髂外动脉，经过髂耻束下方成为股动脉前分出腹壁下动脉，沿腹直肌外缘向上与腹壁上动脉吻合，腹腔镜腹壁下动脉是区分斜疝与直疝重要的解剖标记，易辨认，同时是进入腹膜前间隙的重要标记，在分离腹壁下动脉时应紧贴腹膜，不要破坏腹横筋膜的浅层，利于保护腹壁下动脉, 使其不下垂遮挡术野[3]。如果手术操作层面错误或损伤腹壁下动脉及分支导致术中出血, 可用带锁结扎夹止血。本组术后15例出现阴囊血清肿，多因疝囊较大，创伤面术中止血不彻底所致。

正确进入腹膜前间隙是TEP的关键，通过显露腹股沟区的解剖结构，对进一步手术操作具有重要的指导性作用，并能够进一步提高手术操作技术和减少手术并发症的发生。