尿毒症合并膀胱癌患者腹腔镜下全膀胱切除术后早期并发症及危险因素分析

马婷婷

(江苏省人民医院 泌尿外科，江苏 南京210000)

尿毒症患者肾功能丧失所致水分、毒素难以排出体外，是引发一系列临床症状的主要原因，患者需长期接受血液透析治疗，免疫功能低下，加之尿液减少、对泌尿系统冲洗作用减弱，均使其膀胱肿瘤发生风险显著升高[1]。同时，合并尿毒症的膀胱癌患者在接受腹腔镜下全膀胱切除术后早期并发症发生率更高，且较单纯膀胱癌患者而言，合并尿毒症者并发症病情往往更为严重[2]。尽管近年来腹腔镜技术的应用，在减小创伤、促进术后恢复方面显现出积极意义，但膀胱全切复杂的术式、广泛的涉及范围，使得术后并发症防治难度极高[3]。因此，全面了解影响患者术后早期并发症的危险因素，对于尽可能降低并发症发生风险、指导早期干预有着重要意义。为此，本研究选取83例尿毒症合并膀胱癌患者，就其腹腔镜下全膀胱切除术后早期并发症及危险因素进行了分析，现予报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以江苏省人民医院泌尿外科2016年10月-2019年10月收治的尿毒症合并膀胱癌患者为研究对象，开展前瞻性研究。选取标准：①符合尿毒症诊断标准，经病理组织学检查明确膀胱癌诊断[4]；②拟于我院接受腹腔镜下全膀胱切除术治疗。排除标准：①合并心、肝、肾等脏器严重病变；②合并肿瘤远处转移；③合并严重凝血功能、免疫功能异常。共选取符合标准的患者83例，其中男67例，女16例，年龄33-87岁，平均(65.44±11.39)岁。本研究已征得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书且有较强的研究配合意愿。患者均接受腹腔镜下全膀胱切除术治疗。

1.2 分析方法

参照Clavien-Dindo手术并发症分级标准，记录患者术后90 d内并发症发生情况及其分级[5]：Ⅰ级：术后发生并发症，多无需治疗，行止吐、止痛、利尿等药物治疗及感染切口切开者，亦可判定为Ⅰ级并发症；Ⅱ级：需要药物治疗的并发症，除外Ⅰ级并发症所用治疗药物，包括抗生素治疗或肠外营养干预、血制品输注；Ⅲb级：需行全身麻醉；Ⅳa级：一个器官功能不全(包括透析)；Ⅳb级：多器官功能衰竭；Ⅴ级：死亡。将术后早期发生并发症的患者纳入发生组，将其他患者纳入未发生组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 尿毒症合并膀胱癌患者腹腔镜下全膀胱切除术后早期并发症发生情况

本研究共纳入83例患者，其中31例术后早期发生并发症，患者并发症发生率为37.35%，其并发症及Clavien分级见表1。

表1 31例患者术后早期并发症发生情况(n)

2.2 单因素分析

单因素分析结果示，与未发生组相比，发生组美国麻醉师协会麻醉危险度(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅲ级占比更高、体质量指数≥28 kg/m2占比更高、围术期输血者占比更高、pT分期≥pT3a者占比更高、术后住院时间≥14 d者占比更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同并发症发生情况患者临床资料比较(n/%)

2.3 多因素Logistic回归分析结果

多因素Logistic回归分析示，年龄≥65岁、术前ASA分级Ⅲ级、体质量指数≥28 kg/m2、围术期输血、pT分期≥pT3a、术后住院时间≥14 d均为影响尿毒症合并膀胱癌患者接受腹腔镜下全膀胱切除，术后早期发生并发症的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响尿毒症合并膀胱癌患者腹腔镜下全膀胱切除术后早期并发症的多因素回归分析结果

3 讨论

尿毒症已被证实是导致膀胱癌发生发展的独立危险因素，且尿毒症患者免疫功能低下、基础状态差、合并症多、心理状态不佳，行腹腔镜下全膀胱切除术后往往有着更高的早期并发症发生风险[6]。有报道显示，膀胱癌患者膀胱全切开放手术后并发症发生率约为20%-60.4%，而腹腔镜术式可将这一数字控制在16.7%[7,8]，但本研究83例患者术后并发症发生率高达37.35%，显现出合并尿毒症对患者术后并发症风险的显著影响。

Clavien并发症分级系统对外科手术并发症及其严重程度的评估有着重要参考价值，过往数据表明，膀胱癌患者腹腔镜下膀胱全切术后并发症集中于Ⅰ级，约占59.6%[9]，而此次研究中，31例发生术后并发症的患者，其Clavien分级以Ⅱ级为主，占比为70.97%，与过往报道存在一定差异，其原因一方面考虑与合并尿毒症对术后并发症的影响有关，另一方面，此次研究采取前瞻性方案，且随访观察了患者术后90 d内并发症发生率，也是造成与既往回顾性研究结果存在差异的原因。总体而言，患者术后并发症发生率严重程度有限，通过药物治疗或相关干预均可有效处理，也反映出腹腔镜下全膀胱切除术的安全性。

通过Logistic多因素回归分析，可以发现，患者术后早期并发症的发生受多种因素影响，其中，pT分期≥pT3a的危险比达到9.944，对患者并发症风险的影响最为突出，其原因为：高pT分期患者往往合并肾积水，可加剧原有尿毒症及肾损伤，进而导致术后并发症风险上升[10,11]，Hirobe等[12]发现，pT分期每升高1期，患者术后并发症发生风险即上升1.63倍，与本研究结果相符。ASA分级及围术期输血对患者并发症风险的影响分别为7.752、7.265，其中，ASA分级Ⅲ级者往往合并症较多、病情严重、体力活动受限，且围术期死亡率普遍高达1.82%-4.30%[13]，较差的基础状态是导致术后并发症的重要原因；围术期输血意味着患者术中失血量较大或贫血状态严重，且输血本身也可引发相关并发症的发生[14,15]。随着年龄的增长，患者手术耐受度、术后恢复速度均显著下降，既往也有大量研究显示出老年人群在各类手术术后更高的并发症发生风险[16]，与本研究结论一致。除此之外，BMI≥28 kg/m2者、术后住院时间≥14 d者亦有着更高的术后并发症发生风险，肥胖患者腹壁肥厚、肠系膜短厚，术中操作更为复杂、困难，往往需要更大的创伤、更长的手术时间，相应地增加了术后并发症风险；患者住院时间的延长一方面说明病情较重、恢复较慢，另一方面也增加了院内交叉感染风险，故术后并发症发生风险也有所上升[17,18]。

通过上述结论，可以发现，影响尿毒症合并膀胱癌患者腹腔镜下全膀胱切除术后早期并发症的危险因素包括可控因素与不可控因素两种类型，对于围术期输血、术后住院时间等可控因素，建议开展积极干预，对于不可控因素，早期识别高危患者并优化围术期管理，有望降低其并发症发生风险、改善预后结局。

综上所述，尿毒症合并膀胱癌患者腹腔镜下全膀胱切除术后早期并发症发生率较高，且与患者年龄、ASA分级、体质量指数、输血情况、pT分期、住院时间等多种因素有关，应强调危险因素的评估与干预，尽可能降低患者术后早期并发症发生风险。