唐晓鸣
(无锡市惠山区人民医院,江苏 无锡 214000)
我院于2018 年2 月收治一例胰腺癌行胆道支架置入术后,合并十二指肠梗阻的患者以鼻胆管作为空肠营养管行肠内营养支持护理,护理过程中也发现如何在不加重患者梗阻症状的同时,保证基本营养需求;进行特殊型导管使用和维护;如何预防并发症等多种困难。现将护理经验汇报如下。
患者龚XX,男性,80 周岁,于2018 年2 月5 日因“胰腺癌确诊半月余,腹痛、发热2 日余。”收治入我院。患者曾在半月前出现黑便及黄染症状,遂前往我院就诊,确诊为胰腺癌。既往有高血压病、心律失常及脑梗塞病史。入院查体:T:37.4 ℃,P:91 次/分,R:16 次/分,Bp:170/94 mmHg,身高:170 cm,体重:64 kg。患者神志清,皮肤及巩膜黄染,腹部稍隆,肠鸣音4-5 次/分。辅助检查(异常部分指标):总胆红素24.50 umol/L,血钾3.15 mmol/L,血红蛋白110 g/L,前白蛋白103 g/L,白蛋白32.6 g/L。腹部CT 检查:CT 成像可见患者胰腺钩突区存在占位。评估患者共存在:营养失调:低于机体需要量;体液不足;活动无耐力;有窒息的危;缄默状态及知识缺乏等问题。针对其主要护理问题具体采取以下护理措施:
2.1 营养支持。入院后评估患者NRS-2002 评分:5 分,存在营养不良风险。计算患者每日营养需要量:能量供应为1280-1600 Kcal。患者于入院后第4 d,出现进食后剧烈呕吐,医嘱予暂禁食,禁食期间营养均由肠外营供给,医嘱给予患者葡萄糖、脂肪酸及氨基酸等药物形成的营养静脉注射液,每日供给1388 Kcal。在对患者进行症状护理的同时,合理提供患者每日营养需要量是维持脏器供能,预防并发症的重要措施。
患者于次日行消化道造影术,碘过敏试验阴性。造影提示患者十二指肠水平部梗阻,立即予以胃肠减压,置入60cm,引流出胃内容物总量约600 mL。讨论决定在内镜下放置十二指肠支架,以了解患者十二指肠肠腔狭窄程度及长度,同时解决患者梗阻问题。术前告知患者家属,术中存在的风险,如患者肠腔狭窄严重,支架置入失败,家属同意放置空肠营养管进行营养支持治疗。
入院第7 d,患者于DSA 室行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术,术中见患者十二指肠乳头下肿块增生,十二指肠肠腔狭窄明显,支架无法置入,鼻空肠管无法通过,最后选择置入鼻胆管替代空肠管以保障患者营养摄入,造影显示导管末端位于空肠。术毕患者安返病室,导管经适当修剪后外露109cm,在保持肠外营养供应不变的基础上,当天医嘱予以5%葡萄糖注射液500 mL(100 Kcal)鼻饲,同时补液供能1388 Kcal,第2 d 补液供能减至1000 Kcal,肠内营养给予康全甘1 瓶(500 Kcal)/d 鼻饲,患者无胃肠道不适,第3 d 补液供能减至500 Kcal,肠内营养给予1000 Kcal/d 鼻饲,逐步增加肠内营养摄入量,当增加至康全甘2000 Kcal/d 输注时,患者出现腹胀症状。随进行减量处理,调整发现,当患者每天输注量在1500 mL(1500 Kcal)时为最佳适应状态,并未再出现腹胀症状。营养支持过程中抽取患者实验室指标趋于稳定。
2.2 导管护理。鼻胆管替代空肠营养管进行肠内营养的案例为本院首次出现,由于缺乏此类患者临床护理经验,无法以常规方法对该患者进行护理,故我科组织全体护理人员进行案例讨论,并将以往留取的ERCP 患者未经修剪过的鼻胆管,按照该患者实际比例1:1 修剪。并进行体外注水试验,试验第一步:将导管充分消毒,取30 mL 注射器一支,在管腔内注入大量空气,尽量去除多余的液体。第二步:抽取30 mL液体连接导管末端,缓慢推注,并观察导管末端液体排出情况以及排出液体时,注射器刻度的变化。第三步:观察发现,当注射器推注到3 mL 液体时,已有液体从导管末端侧孔排出。第四步:查阅文献[1]并以试验论证:取5 mL 注射器予5 mL 温开水以脉冲式推注入管腔内,每推注2-3 mL 温开水,暂停1 秒,再推注2-3 mL,反复冲洗管道的方式更容易达到低压冲洗,相同的压力作用下,面积越小产生的压强效应越大;同时采用脉冲式注入,通过推一下停一下注入,在管腔内冲洗液形成小旋涡,以较大的流速冲击管壁,使管腔内附壁的营养液得到浸润、软化、松动,有利于将管腔内附壁成分冲洗干净,从而降低堵管的发生率,保证患者肠内营养的充分供给。在后期患者出现腹胀的症状时,有效减少除肠内营养液以外的液体摄入量。在进行鼻胆管行空肠营养的过程中,我们可考虑到:第一,鼻胆管较空肠管细窄,质地坚硬,异于常规肠内营养管,无匹配营养液泵及加热装置持续输注,故采用间歇灌注鼻饲法进行营养支持。第二,鼻胆管较空肠管长,营养液粘稠,长期、大量注入,是否会增加导管堵塞的可能?故予营养液+温水以2:1 稀释后注入,以降低导管堵塞的风险。第三,开启的营养液储存时间不宜超过24 小时,避免增加并发症的风险。第四:导管留置时间,参考鼻胆管使用说明书为准:<30 天。按照ERCP 术后留鼻胆管患者方式进行导管固定,分别于患者鼻翼、耳垂以3 m 胶带固定,脸颊部3 m 透明敷贴再次固定,最后以橡皮筋结合曲别针固定于患者肩部,做到安全有效固定。相较于传统型空肠管,鼻胆管无配套的导管闭合装置,观察导管末端为鲁尔接口,遂予以无菌肝素帽封口,发现接口吻合,无漏液情况发生,并每日予以更换,清洁操作,鼻饲结束,导管末端以纱布包裹,橡皮筋外固定。住院期间鼻饲工作由护理人员进行,同时指导家属护理方法、注意事项及健康教育,为带管离院做好准备。
导管上采用标签写明其置管时间与营养液相关情况,护理人员定时检查患者导管情况,如存在胶布污染、导管松脱等问题,应予以及时更换。鼻饲前、后通过注入温水6 mL进行冲管。鼻饲液温度保持在40℃左右,患者首次实施鼻饲时需降低其剂量,一般在25-50 mL 左右即可,每次增加10-25 mL,直至每次100-200 mL 剂量[2]。在鼻饲推注期间,需保持匀速、缓慢方式,同时注意患者表情,调节其注射速度,以保持患者最佳舒适状态。
2.3 心理护理。晚期肿瘤患者病痛的折磨使患者的生存质量每况愈下,身心均承受着巨大的痛苦和压力[3]。对此,对患者实施心理护理方式,应用亲切称谓称呼患者,护理人员在日常各项工作实施前,均对患者介绍工作内容及目的,提高患者对护理工作的认知水平。同时,在治疗时护理人员之间严禁应用敏感性字词,避免患者独处、不在患者面前讨论其病情。另外,护理人员需注意患者家属心理情况,积极与家属沟通,告知家属患者病情及护理情况,通过专业心理学技巧进行干预,鼓励家属与患者相互交流。当患者病情好转时,可提供纸笔书写诱导患者表达感受,提问简单问题得到回答时及时给予鼓励。在我科医护人员悉心的照料和家属的配合下,患者能作简单交流,并能表达自身感受的同时,对于各种检查及治疗工作都能配合,在逐步增加营养供给和适量运动的情况下,患者能在坐位自主完成手、脸部清洁工作,并在家属和护理人员陪同下完成了首次下床活动。患者住院期间,营养指标维持稳定,情绪稳定,患者家属掌握鼻饲方法、注意事项,带管出院。
我院为二级甲等医院,各种原因导致收治此类患者的概率呈逐年增多的趋势,患者在进行漫长而成效不高的治疗措施时提出的各种不理解和质疑,一方面在有限的硬件因素限制下极为考验医护的专业能力的,也考验多方面关系之间的沟通技巧和方法。
在对该患者护理过程中,临床护士在对特殊案例进行同质化护理的基础上,针对案例特殊性,集思广益,查阅相关资料,循证求实,并采用有限的资源进行利用和整合,效果显著,同时推动全科学习氛围,为临床护理提供宝贵经验。