颈椎病患者行手法整复致C3-C5 急性硬膜外出血1 例分析

周堂明，李宇卫

（1 南京中医药大学，江苏 南京；2 南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州）

0 引言

日常生活中手法按摩馆良莠不齐，从业者多数为未经正规医疗系统培训且不具有相关医疗卫生资质的技师，在施行手法按摩前对于患者的症状、体征以及病史缺乏足够认知，同时营业机构无法提供影像学支持，所以更多的时候施术者与患者之间尚处于“盲人摸象”的尴尬位置。其中在对患者施以颈椎手法整复时存在不小的风险，尤其是在患有颈椎病的人群之中，在行手法整复后出现急性颈椎椎管内硬膜外出血的案例其实并不少见，且早期极容易误诊为颈椎病发作甚至单纯头颈部简单机械性外伤。颈椎椎管内硬膜外急性出血后短时间内即可出现感觉运动功能的减弱甚至丧失，治疗效果多与救治时间的及时与否相关。本院曾收治此类患者1例，现总结如下。

1 病历摘要

患者韩某，女性，46 岁，既往有颈椎病病史8 年，8 年来颈肩部酸痛反复发作，无进行性加重，无四肢乏力麻木等不适。入院当天上午因长时间低头劳作后颈肩部酸痛再作，于当地手法按摩馆行颈肩部手法按摩整复，后出现颈肩部疼痛加重，右上肢疼痛麻木入院。于急诊摄颈椎CT 提示颈椎生理曲度反弓，符合颈椎病改变，并诊断为颈椎病收住入院。伤后5h 出现右上肢乏力，双下肢乏力麻木，伴左肩部疼痛不适、腹部麻木感。10h 后出现进行性四肢及躯干感觉运动功能障碍, 神经功能障碍平面逐渐上升, 伴有恶心不适、小腹胀满、排尿不畅。查体见：双侧hoffman 征、踝阵挛及髌阵挛、Babinski 征均为阴性，双侧肱二头肌腱反射亢进，右手握力、肱二头肌肌力、肱三头肌肌力Ⅲ级，左手握力、肱二头肌肌力、肱三头肌肌力Ⅳ级，右上肢皮肤感觉较对侧减弱；剑突下至耻骨联合上缘皮肤感觉减退，右大腿前外侧、右小腿、右足皮肤感觉较对侧减弱，右侧股四头肌肌力Ⅲ级，左侧股四头肌肌力Ⅳ级，双侧踇背伸、踝背伸、跖屈肌力Ⅳ级，双侧跟膝腱反射活跃，鞍区无麻木。急查颈椎MRI：C3 椎体下缘至C5椎体上缘水平椎管后侧硬脊膜外占位性病变,T1 加权像呈等信号,T2 加权像呈高信号,致使相应节段的脊髓受压。考虑C3-C5 水平急性期硬膜外血肿，合并椎管狭窄。同时急查残余尿B 超见：残余尿460ml，予以留置导尿。同时患者开始出现呼吸困难，遂于患者伤后12h 在急诊全麻下行“颈椎管探查+C3-C5 椎板切开硬脊膜外血肿清除术”，术中切开C3-C5椎板，即见血肿压迫脊髓，清除血肿。术中见右侧硬脊膜静脉丛活动性出血，出血量较大，予明胶海绵及棉片压迫止血，并悬吊该处硬膜后出血停止。患者术中出血量较大，失血约800ml，血压偏低80/50mmHg，留置气管插管后转入ICU 病房，术后予止血，甲强龙抗炎，头孢曲松预防感染，奥美拉唑抑酸等对症治疗，术后患者血压仍然在90/60mmHg 左右，术后复查血常规提示术前RBC 4.46×1012/L，HGB 141g/L，术后RBC 3.27×1012/L，HGB 102g/L，HCT 29.50%，遂予输MAR1.5U，输血后患者血压趋于平稳。术后诊断为C3-C5 水平急性硬脊膜外血肿伴不全瘫、颈椎椎管狭窄、颈椎病。手术后第1d,左侧肢体肌力肌张力正常，右侧上下肢肌力Ⅳ级，未见明显皮肤感觉异常及病理征表现。术后20d,患者四肢肌力及皮肤感觉均正常。

2 讨论

椎管内硬膜外出血相对较少见，但颈椎病患者在头颈部外伤后出现硬膜外出血致截瘫的案例报道屡见不鲜，相对于该问题引起的灾难性后果来说，每一个疑似病例都应该引起足够的警惕和重视。目前椎管内硬膜外出血的病理生理机制尚不明确[1],有学者认为在脊椎椎管内后方硬膜外有丰富的静脉丛分布，且呈阶段性密集,故硬膜外出血可能为外力作用致颈椎各节段相互位移,使得静脉丛受到反复的牵拉、摩擦所致。虽然常规的推拿按摩手法相对比较柔和，极少出现致常人硬膜外出血的情况，但由于颈椎病患者本身的颈椎结构、肌肉力线方向与常人有所不同，故相对来说极易出现牵拉摩擦损伤致硬膜外出血形成血肿压迫。急性硬膜外出血往往首先表现为出血部位血肿压迫所产生的局部急性疼痛，并放射至肢体远端[1]，这也极易导致与颈椎病所表现的颈肩部疼痛牵及上肢的症状相混淆。该患者受伤后出现颈肩部酸痛加重，容易误诊为原有颈椎病症状再起或者单纯简单的机械外伤所致的肌肉及软组织损伤，但也不能排除是出血使得脊髓侧角细胞及脊神经后支受压迫所致[2]。随着出血量逐渐增加，脊髓受压迫程度、范围以及时间逐渐增加，患者感觉、运动障碍平面也随之逐渐上升，这些急性变化通常在患者伤后12h 内发生，但也有一部分患者急性期出血量不多，而形成慢性硬膜下血肿，症状虽然没有前者严重，但亦是埋下了隐患[3]。在诊断硬膜外出血的过程中，MRI 检查被认为是最佳的选择，其相对于X 线和CT 具有不可比拟的优势。在最初的24h 内血肿含水量较多，且红细胞内以氧合血红蛋白为主，T1WI 常表现为等信号或者高信号，T2WI 表现为多种信号区域伴有高信号[4]。故MRI 能够在疾病发生的早期准确判断血肿发生的位置、大小与方位，脊髓受压的程度，脊髓有无水肿等情况，为手术方案的制定、手术时机的把握提供必要的重要佐证。早诊断、早手术减压清除血肿是治疗急性颈椎椎管内硬膜外出血的重要手段，手术时间越早，患者预后越好。因为血肿的压迫可导致脊髓不可逆性损伤。主流的观点认为，一旦明确诊断就应尽快采取积极的手术干预，手术可通过椎板切除，清除血肿达到解除压迫的目的。术前脊髓的损伤程度以及手术时机的选择对手术预后有着重要的影响。国外学者对完全性脊髓损伤与保留部分感觉、运动功能的不完全损伤患者术后进行为期1 年的随访发现，不完全损伤的患者恢复率达到89%，而完全性脊髓损伤的患者恢复率只有37.5%；在不完全损伤的患者中，术前保留神经功能多的患者恢复的效果更佳[5]。国内学者对手术时间选择的报道显示在12h 以内进行减压手术的患者功能改善率明显优于大于12h 的患者[4]。

因此,对于颈椎病患者出现原有症状反复甚至在短时间内进行性加重的情况，应当注意询问患者外伤史，即便是轻微外伤甚至没有外伤也要引起足够重视[6,7]。临床上虽然极为少见，但确实存在着没有任何外伤的情况下出现自发性颈椎椎管内硬膜外血肿的案例，该病起病隐匿，进展迅速，常常因为接诊医师认识的惯性和不足，导致误诊而错过最佳治疗时机，影响预后，甚至出现永久性不可逆的感觉运动神经功能损伤。时至今日对自发性颈椎椎管内硬膜外血肿的定义尚无统一定论。有学者认为导致该病的原因包括高血压、血管畸形、创伤、肿瘤以及抗凝药物等的使用。反对者认为，只有那些原因不明的硬膜外血肿才可以定义为自发性硬膜外血肿，目前临床上大约40%-50%的硬膜外血肿病因不明[8]。故疑似患者就诊时，若出现进行性神经功能障碍,应当第一时间排除椎管内硬膜外出血，尽早完善颈椎MRI 检查明确诊断，尽早积极地行椎管内血肿清除减压术,这是挽救患者脊髓功能的最重要的措施。同时在对颈椎病患者施行手法整复前应充分掌握相关影像学资料，对于患者的颈椎生理结构有充足的认识，做到“心中有数，下手有度”,尽量减少人为外伤所致硬膜外出血的风险。