刘丽坤教授运用黄芪桂枝五物汤治疗宫颈癌淋巴回流障碍性疾病的临床观察

卫桐，刘丽坤

（1 山西中医药大学，山西 晋中；2 山西省中医院，山西 太原）

0 引言

淋巴回流障碍在宫颈癌治疗后较为常见，一旦发病将会影响患者的身心健康，降低患者的生活质量。目前，临床上对于该病尚无有效治疗方法。随着中医药的发展研究，为该病的治疗带来了新的选择。刘丽坤教授对该病的病因病机进行了深入的分析，采用了黄芪桂枝五物汤进行加减治疗，收到了满意的效果。本研究就对这一治疗方法结合具体的病例进行了详细的分析。

1 黄芪桂枝五物汤浅析

黄芪桂枝五物汤出自张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇，记载曰：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”血痹一病是以气血虚损而致病，“阴阳俱微”是言营卫不足，寸口、关上微为营卫气血均不足的脉象。清代徐彬在《金匮要略论注》中提及：“此桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳”。传统组方包括黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣。黄芪、桂枝、芍药用药均为3 两，生姜6 两，大枣12 枚，具有“补气行血，温阳行痹”的作用。黄兆胜等[1]实验证明黄芪桂枝五物汤具有明显的抗炎、镇痛作用。白清[2]通过临床对照实验证明黄芪桂枝五物汤能够有效改善神经的传导功能，改善血液微循环状态。霍介格等[3]通过动物动物实验得出黄芪桂枝五物汤对于化疗损伤的神经纤维具有修复功能，对于防治化疗引起大鼠周围神经损伤具有确切疗效，为临床防治化疗所致神经损伤提供了实验依据。

2 宫颈癌淋巴回流障碍性疾病病机辨析

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，目前主要的治疗手段包括宫颈癌根治切除术、局部放射治疗、化疗等。下肢淋巴回流障碍性疾病是行宫颈癌根治术及盆腔淋巴结清扫术后常见的并发症之一[4]。此类疾病的临床表现主要包括局部凹陷或非凹陷性水肿；皮损样改变如皮肤增厚、粗糙、变硬等；肢体感觉的异常，如疼痛、麻木、憋胀等，肢体功能活动受限，甚则影响行走等。此类疾病多发生于手术后1-2 个月，主要机制为外科手术、放疗、化疗等治疗手段损伤邻近局部淋巴系统，使得毛细血管、淋巴管闭塞，淋巴结萎缩和纤维化及淋巴结周围组织的纤维化，导致淋巴回流受阻，部分淋巴液进入组织间隙引发水肿。淋巴液聚集在局部，日久肢体产生肿胀、疼痛等异常感觉[5]。由于其现代医学上缺乏特异性治疗手段，遂就诊于中医门诊者并不少见，通过中医药治疗可显著缓解其临床不适症状，改善病人生活质量[6,7]。淋巴回流障碍性疾病引起水肿中医学中并无相应病名，多以症状进行分类，传统认为属于：“水肿”、“痹症”、“血痹”、“麻木”“肌肤不仁”等范畴。“瘀血”和“痰湿”两者在造成机体发病过程中密切相关。正如内经所云“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，故临床辨证当以“虚”为病机关键，虚实错杂，痰瘀互结为病理基础[8]。

3 验案举隅

验案一：患者，女，36 岁，初诊时间：2018 年6 月30 日。患者于2017 年3 月诊断为宫颈癌鳞状细胞癌， 行“宫颈癌根治切除术”，术后行放疗28 次，内照射6 次，同步化疗4 周期，过程顺利。刻下症见：右下肢肿胀疼痛难忍1 月余，屈伸活动均受限，厌食，寐不酣，梦多易醒，神疲乏力，伴见口干口苦，欲饮水，舌暗苔薄脉弦细。辨证为气血两虚，痰瘀互结，治以益气养血，祛痰化瘀。方选黄芪桂枝五物汤加减；方药：生黄芪30g，桂枝15g，白芍30g，刘寄奴30g，土茯苓30g，生薏仁30g，车前子30g，半夏30g，泽泻20g，桃仁10g，焦山楂15g，焦神曲15g，徐长卿30g，浙贝母30g，炙鳖甲20g，木瓜30g，枳实15g，蜈蚣2g，甘草6g，生姜3 片，大枣3 枚。嘱14 剂，日1 剂，早晚温服。

二诊：患者诉右下肢憋胀不适感较前明显缓解，疼痛无改善，食欲恢复如常人，眠改善，家属诉精神状态好转。方药：同前方加乌蛸蛇20g，水蛭6g，嘱14 剂，日1 剂，早晚温服。

三诊：患者诉服药后诸症改善，右下肢肿胀明显减轻，疼痛无，活动自如，纳可，眠改善仍不理想，易醒，偶有口干，二便调。方药：予前方去焦山楂，焦神曲，木瓜，加鬼箭羽30g，生龙骨30g，牡蛎30g。14 剂，日1 剂，早晚温服。

四诊：患者自诉右下肢肿胀基本消失，一诊时下肢肿胀明显，大腿周径测量约为63cm，现测量为52cm，疼痛完全消失，患者现活动如常，精神状态亦好转。嘱患者休息调养。

按语：刘师选用黄芪桂枝五物汤补气和血，调和营卫，调节气血运行，津液输布。刘寄奴入肝经破瘀血，通经络，止痛止血，兼具消食化积的功效；土茯苓清热解毒配合生薏仁、车前子、泽泻共奏利水渗湿消肿之功；焦山楂消食健脾、行气散瘀与焦神曲合用加强消食和胃的功效；木瓜舒筋活络，和胃化湿，兼具消食功效；徐长卿祛风止痛；浙贝母、炙鳖甲解毒散结消痈，软坚散结。一诊后患者下肢疼痛同前无好转，考虑局部气血仍存在不通则痛的状况，遂二诊加入乌蛸蛇20g，水蛭6g 加强破血逐瘀通络止痛之功。三诊患者诸症基本均缓解，去焦山楂等消食和胃之品，予原方中加入生龙骨、生牡蛎重镇安神之品，二药相互促进，益阴潜阳，镇静安神，软坚散结。四诊时患者下肢肿胀等诸症消失，大腿周径由原来63cm 变为52cm 左右基本恢复，感叹黄芪桂枝五物汤加减治疗淋巴回流受阻的奇效。

验案二：患者，女，65 岁，初诊时间：2018 年7 月4 日。患者于2014 年诊断为宫颈鳞状细胞癌，放疗化疗后，2017年12 月复查提示骨转移，后未行进一步检查及治疗。刻下症见：双下肢憋胀伴浮肿2 月余，面色无华，纳眠尚可，舌暗胖，苔白，脉弦。方药：生黄芪30g，桂枝15g，白芍15g，桑寄生30g，杜仲30g，木瓜30g，独活10g，防己10g，麻黄6g，连翘30g，赤小豆10g，车前子30g，水蛭6g，鬼箭羽30g，乌蛸蛇20g，龙葵30g，甘草6g，生姜3 片，大枣3 枚。嘱14 剂，日1 剂，早晚分服。

二诊：双下肢肿胀较前明显减轻，近偶有恶心症状。处方予：前方加半夏15g，陈皮10g。嘱14 剂，日1 剂，早晚分服。

三诊：患者诉双下肢水肿明显缓解，伴右下肢酸软不适，夜甚。处方予：去陈皮，改半夏30g，白芍30g，加蜈蚣2g。嘱7 剂，日1 剂，早晚分服。

四诊：患者双下肢浮肿基本消失，左下肢酸软无力明显缓解。

按语：患者三诊后双下肢肿胀明显减轻，此案患者水肿日久，气血两虚为本，瘀水互结为标，以黄芪桂枝五物汤补气养血，通阳行痹，联合麻黄、连翘、赤小豆汤加减解表散邪除湿，加入桑寄生、杜仲、木瓜、独活、防己等利水渗湿除痹并加用水蛭、乌蛸蛇破血逐瘀止痛之品，扶正不忘去邪，方可治愈顽疾。二三诊患者正气渐复，仍加入化痰除湿之品，目的逐步恢复机体功能。

淋巴回流障碍性疾病作为恶性肿瘤治疗后遗症往往被临床大夫所忽视，因此缺乏完善的现代医学治疗体系，传统中医理论对其虽无专述记载，然中医体系讲究辨证论治，对于疾病的治疗在于紧扣病机，切中病机， 便可效如桴鼓。