腹腔镜直肠癌手术体位护理的研究进展

李晓玲，赵嘉

（桂林医学院附属医院手术室，广西 桂林）

0 引言

直肠癌在临床中发病率较高，属于常见的消化道肿瘤,手术切除是直肠癌的主要治疗方法。传统的手术方法为开腹手术，缺点是给患者造成巨大的创伤，术中出血量大，患者疼痛感强烈，恢复较慢。随着腹腔镜手术的不断发展，其在直肠癌患者中得到了应用，该手术方式弥补了传统手术方式的弊端，由于存在的优势在直肠癌手术中应用的越来越广泛。腹腔镜直肠癌手术大多数医院都采用头低足高截石位[1],这种体位使手术野暴露充分，医生满意，但是该体位操作复杂, 技术性要求高、用物多, 而且很容易导致并发症的发生。腹腔镜直肠癌手术由于手术时间长、截石位的特殊性及手术过程中继续二氧化碳建立气腹，术中易引起患者血流动力学改变与眼压升高等[2,3]，术后甚至还导致其他并发症的发生[4,5]。此体位临床上引发的并发症杂志上屡有报道。对此护理界为解决这一难题进行了长期的研究并取得了一定的成效。目前，大量文献报道了腹腔镜直肠癌手术体位改良的现状，在减少安置体位的所耗时间、降低患者并发症、提高医护满意度等方面[6]均取得了一定的效果，如有研究者运用护理器具将传统的膀胱截石位进行改良[7]，这些手术体位的改良，有效地提高了临床护理工作质量。现将腹腔镜直肠癌手术体位的护理进展综述如下。

1 腹腔镜直肠癌手术截石位存在的主要问题

1.1 下肢静脉血栓形成

截石位时支腿架支撑患者小腿上段,主要受力点集中在近腘窝处，将小腿在自然状态下下垂，并使膝关节处于弯曲状态，所呈现的夹角要小，受到重力的影响，在小腿的重量全都集中在了腘窝顶部，受力面积较小，且压强大，容易损伤腘窝的神经、血管可引起足麻木及下肢静脉血栓形成。重力的作用同时阻碍了下肢的血液回流到心脏，造成下肢静脉中的血液瘀积而发生不正常的凝结,形成血栓，脱落的血栓随着血液流动到各重要器官，如肺、脑等发生栓塞造成患者死亡。尤兴翠等研究发现[8]下肢血栓性静脉炎在妇科手术后出现的发病率约为8%-25%，其病死率较高。

1.2 腓总神经损伤

截石位时小腿置于支腿架上呈外展外悬状，腓骨小头位置靠近支腿架，腓总神经在此处, 位置表浅, 缺乏皮下脂肪和肌肉的保护。特别是腹腔镜直肠癌手术中患者长时间处于全身麻醉，肌张力、感觉消失,对不适反应无知觉,易使腓总神经受压[9],该神经损伤后患者术后第2d 麻醉消失后,清醒状态下肢小腿外侧皮肤感觉丧失,踝关节尚失背屈及内翻的功能，行走时出现足下垂[10]。

1.3 小腿筋膜室高压综合征

截石位时小腿在自然状态下垂，受到重力的影响使得下肢静脉血液回流情况受阻，升高了局部的血管内压力，这就会引发小腿筋膜室高压综合征。患者下肢出现不同程度的疼痛、麻木的感觉,足背动脉搏动情况不佳，较之前减弱或是消失，下肢神经分布的皮肤没有感觉,胫前、后动脉搏动均减弱[11],该并发症应引起护理人员的足够重视。

1.4 压疮的发生

截石位手术时，患者存在潜在的下肢血液循环障碍；骶尾部因重力的作用增加了垂直压力和剪切力,容易因护理不当,该处未加适当的衬垫保护或衬垫不平整都可导致局部皮肤压伤。詹玉研究发现超过4h 妇科腹腔镜截石位手术的压疮发生率为51.11%[12]。

1.5 血流动力学改变与眼压升高

腹腔镜直肠癌手术中由于长时间截石位,患者双下肢抬高,回心血量瞬间增加,易引起患者血流动力学改变及头面部血液回流障碍,同时手术过程中持续二氧化碳建立气腹，均可引起患者眼压升高等[13],尤其是老年患者，他们的眼内压出现持续性的升高会大大降低血液供应，一旦眼内压高于视网膜动脉压，就会中断视网膜及视神经的血流，导致视力下降，严重的患者会出现失明[14]，现有研究证实截石位时如果同时快速将双腿抬高与放平会使回心血量突然增加和骤然减少而改变血液循环系统造成血压、心率变化[15]。

1.6 护士操作难度大，工作效率低

安置传统截石位所需用物多, 技术难度大, 操作复杂,需要安装支腿架，反复安装及拆除腿板，沉重的腿板会消耗护士大量的体力,易造成护士腰肌劳损，且需要多人合作多次抬起患者,易疲劳且浪费人力资源。摆体位浪费时间过多也造成手术延时[16]。

2 腹腔镜直肠癌手术体位摆放方法的现状

2.1 改变支腿架搁置下肢的部位和角度

传统截石位时患者腘窝受压，不可避免地带来并发症。池金凤等[17]对传统截石位进行改良，将传统的患者大腿改为小腿置于支腿架上，同时根据解剖学原理增加了膝关节弯曲的角度，最大限度地减少腘窝受压,促进下肢静脉的回流,降低了静脉血栓的发生率，也降低了相关并发症的发生率。而苏玉屏等[18]对以上体位进行了改良，对患者实施精心的护理，使患者的小腿中上段作为受力点，并使用棉腿套将小腿套住，踝部要高于膝关节。小腿抬高使下肢纵轴线呈斜坡形,减轻了向下的压迫,有效预防了下肢静脉血栓的发生,保证患者手术期安全。

2.2 护理用具的改进

目前截石位的体位垫，临床中已经有了很大改进，从棉织品到海绵、硅胶等不同的材质应运而生，为患者的安全提供了更好的保障。施若霖等[19]采用马蹬型气动腿架摆放截石位缩短体位摆放时间，提高手术医师的满意度，减少了术后并发症的发生。侯海燕等[20]自制棉套并对患者使用绿洲立体轮廓垫，以患者的着力点进行保护，对患者的双下肢起到全方位的保护效果，降低患者下肢并发症的发生率。

2.3 手术体位的改良

在腹腔镜手术中采取传统的截石位摆放方法不利于医生的操作,如使用该体位时，患者右腿抬高，使腹壁与大腿形成夹角，影响了术者的各种操作，继而有学者提出了用“人字形”体位完成此类手术，黎金环等[21]将“人”字形体位应用于腹腔镜直肠癌手术中,单纯“人”字形分腿位，用物少,操作简单方便、省时、省力。“人”字型体位双腿自然顺延, 不压迫神经和血管,无血流动力学变化,故不会发生血压的骤然变化，下肢静脉血栓、下肢神经损伤等并发症，但该体位由于双下肢完全贴于手术床上，会阴部操作空间小，使用中发现容易造成消毒铺巾污染，在肛门置入吻合器时暴露欠佳，医生满意率下降。聂观兰[22]则提出了创新式半截石位在腹腔镜直肠癌手术中的应用，采取这种手术体位利于医生的操作，且在手术过程中无需患者更换体位，大大减少了手术时间，利于手术顺利完成。

2.4 手术体位摆放时机的改进

为了增强病人的安全性，让患者在舒适的状态下接受手术，并提高护理人员的效率，在麻醉前应将患者的体位摆放好，勾健等[23]采取病人在麻醉前先安放好截石位架,让其主动配合将小腿搁置在支腿架上，并询问患者的舒适度，适时调整，该安置体位方法, 使患者更舒适、安全, 操作时间短,操作者自我感觉较轻松。冯彩云[24]对30 例病人采用此摆放时机,护士会单独一个人完成，节约了人力资源，并缩短了整体手术时间。

3 展望

目前,国内外手术体位的正确安置已受到越来越多的护理人员的关注，对腹腔镜直肠癌手术体位也进行了不断的研究及改良，改进护理器具，改良安置方法，如改良截石位中创新式截石位、单腿截石位、人字位等, 以上的改良体位基础均为传统的截石位，医护人员从人体力学的原理出发，综合应用解剖学及最新的护理器具，对传统的体位进行有效的改良，在满足医生手术操作需要的同时还能降低对患者心肺功能的影响，降低并发症的发生率，兼具提高工作效率的作用。

综上所述,摆放腹腔镜直肠癌手术体位是手术室护理工作的一项重要内容,手术室护士必须增强风险防范意识,不断加强培训, 提高技术水平, 了解学科的发展和动态，主动为病人提供安全舒适的手术体位,避免并减少体位并发症，如何准确地安置体位既有利于患者术野的暴露,便于医生操作准确、方便, 减少术中并发症的发生，促进患者加速康复已引起国内外研究学者的关注。毋庸置疑，安置手术体位是手术室护理工作的一部分,合理的手术体位是手术成功的保证，将改良手术体位进行科学研究，提高其舒适度，对患者加速康复起着关键作用。