新型冠状病毒实验室检测标本的采集及安全防护

常璠，赵社珠，徐凤银，孔繁莲

(西宁市第三人民医院，青海 西宁)

0 引言

2019 年12 月，湖北省武汉市出现了由新型冠状病毒(SARSCoV-2)引起的肺部感染病例，诊断为新型冠状病毒性肺炎(2019 Novel Coronavirus，2019-nCoV)[1]， 在人群之间具有极其强大的传染性，2020 年1 月20 日，国家卫生健康委员会决定将2019-nCoV纳入法定传染病乙类管理，采取甲类传染病预防、控制措施，2 月22 日，国家卫生健康委员会将“新型冠状病毒肺炎”英文名称正式修订为“Corona Virus Disease2019，COVID-19”。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源，经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[2]，有研究发现在2019-nCoV 患者的粪便和尿液标本中均检测到SARS-CoV-2[3-6]，应注意粪便及尿液对环境污染造成气溶胶或接触传播。2019-nCoV 患者的发病都会经历一个从感染后无症状，到轻度症状出现，再到严重症状出现的过程。不同病程、不同病情患者机体中的病毒存在量可能不同(已有病毒感染，但由于在相关部位采集不到病毒或采集到的病毒量太少，以致于现有方法检测不到，也称窗口期)，因此，对实验室检测标本的采集与生物安全问题应该引起足够的重视，本文就实验室检测标本采集及安全防护阐述和建议如下。

1 标本的采集与运送

1.1 采集

核酸检测结果准确度关键取决于标本采集的质量，及其保存运输等检验前质量环节，为了提高SARS-CoV-2 核酸检测阳性率，在患者发热早期可连续3 天、根据患者的病程或研究需求多次多部位采集样本，合并进行检测，重症病例可根据临床表现与采集标本的时间间隔采集。

1.2 采集信息登记

标本采集前在采集管上粘贴采集信息条形码，标本采集后在标本登记表上详细登记有关病例的姓名、性别、年龄，发病日期、采样日期和时间、标本类型、采样人员信息等，2 人同时并进行信息核对，在采集，转运、接收环节均须签字，便于回溯。

1.3 鼻咽拭子

须用塑料柄专用拭子沿鼻孔慢慢插到鼻咽后壁，在轻轻捻转，并保留10～15 秒，儿童配合度较差时，实际操作中可充分捻转2～3次后，并保留3～5 秒取出试子，两个鼻孔用同样方法均取鼻咽拭子，迅速将试子放入装有裂解液的同一个标本采集管中，插入试子后在靠近顶端处折断无菌拭子杆，旋紧管盖并用封口膜封口[7]。

1.4 口咽拭子

擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，不要碰到口腔粘膜和舌部，迅速将试子放入装有裂解液的标本采集管中，插入试子后在靠近顶端处折断无菌拭子杆，旋紧管盖并用封口膜封口[7]。

1.5 痰液

让患者漱口后将深部痰液咳入无菌旋盖的痰盒中，旋紧痰盒盖子并用封口膜封口。

1.6 下呼吸道标本

重症患者或病情进展迅速的患者，医生在无菌操作下吸取5mL 支气管肺泡灌洗液或支气管洗液，加入带有橡胶塞的无菌试管中并用封口膜封口，标本在4℃中保存和运输。

1.7 粪便标本

有腹泻或消化道症状的患者，收集粪便标本约3～5g(黄豆大小)于无菌旋盖的粪便盒中，旋紧盖子并用封口膜封口，标本在4℃中保存和运输。

1.8 血标本

用真空采血采集5～10mL 血液标本， EDTA 抗凝全血2 管，用于核酸检测和其他必要的项目检测。

1.9 标本保存

运送标本采集后立即将采集管(或痰盒、粪便盒、无菌试管、采血管)装入标有“生物危险”密封袋中严密封口，用75%乙醇喷雾消毒密封袋外部，密封袋置于标本盒中，应注意标本直立不倒，再用75%乙醇喷雾消毒标本盒外部，然后将标本盒置于标本转用箱，检测标本和相关信息(如检查申请单、标本登记信息表)专人安全送往实验室检测。因目前SARS-CoV-2 核酸检测是COVID-19 唯一的确诊手段，在标本采集之后及时送检、及时检测，不超过4h，如不能及时送检或及时检测的标本应将其置于-70℃或以下保存(若无-70℃，则应置于-20℃或4℃暂存)，并避免反复冻融。

2 安全防护策略

2.1 岗前培训

对实验室人员进行标本采集方法、2019 新型冠状病毒肺炎临床实验室检测的生物安全防护指南、新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南、新型冠状病毒肺炎诊疗方案的培训及防护实际操作训练，并考核合格。

2.2 标本采集生物安全防护指南[8-9]

标本采集者须三级生物安全防护，鼻咽拭子采集者应站立在患者侧方，要避开患者咳嗽、呼吸道诊疗操作等时刻，患者自主完成采集，如咳痰、粪便标本，医生或护士交代完医嘱后即行回避，标本转运人员和实验室接收标本人员须二级生物安全防护，特殊情况(如怀疑标本洒漏)时，升级为三级生物安全防护，标本采集者、转运人员、实验室标本接收人员须随身携带75%乙醇，以便发生意外时及时处理。

标本转运采用当地疾控中心统一配置的专用标本转运箱，转运箱须采用有效氯浓度500mg/L 消毒液或75%乙醇定期清洁消毒，转运箱一般不进入隔离病房，如果从隔离病房内取出时或标本转运前应即可采用有效氯浓度1000mg/L 消毒液或75%乙醇消毒转运箱内部和外部，标本转运时须2 人同行。标本转运人员和接收人员对标本接收进行双签名，实验室接收标本时，确认标本装箱前消毒环节，如果确定没有消毒、不确定是否消毒、怀疑消毒不到位时，可采用有效氯浓度1000mg/L 消毒液或75%乙醇对转运箱外部进行消毒，开启转运箱盖瞬间，采用75%乙醇喷雾消毒，从转运箱中取出标本盒并立即用75%乙醇喷雾消毒，再从标本盒中取出密封袋，检查是否密封完好，从密封袋中取出标本是，必须用75%乙醇喷雾消毒[10]。

将所有标本视为具有感染性，不可避免的暴露(如开盖等)应在生物安全柜中进行，标本接收后操作失误造成操作台局部污染，应立即用有效氯含量为5500mg/L 消毒液，消毒30min 以上，消毒液需要现用现配，24h 内使用。

3 小结

采集口咽拭子的时候，因为要准确查看咽部位置，采样者通常都要站立患者正对面，暴露风险很大。对于呼吸道感染患者，鼻咽拭子是更好的标本选择，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》推荐的也是鼻咽拭子。鼻咽拭子采样操作方法细节需要注意，有助于减少防护服的污染，避免采样人员感染，并增加合格采样。采集鼻咽拭子的时候，采样者完全没有必要站立在患者正对面。不论患者坐位，还是卧位，右利手者可站在患者右侧，左利手者可站立其左侧进行采样操作。侧位站立的优点是如果患者有咳嗽、打喷嚏等，可及时避开。鼻咽拭子在通过鼻孔后，以垂直于头部冠状面或面部深入，从下鼻道深入抵达鼻咽后壁，有触墙感即可。鼻咽拭子进入鼻腔深度约为鼻尖到耳垂的距离，《美国微生物学会临床微生物标本送检指南》要求，鼻咽拭子在鼻咽黏膜上要捻转，并保留10～15 秒，然后取出。儿童配合度较差，实际操作中，我们一般充分捻转2～3 次后，3～5 秒就取出拭子。患儿的固定对获得合格标本也很重要。坐位时，助手或家长两腿夹住患儿双腿，一手横抱患儿双手和躯干，一手固定头部。患者卧位时，需要助手从一侧以双手前臂将患儿手臂夹住，固定在身体两侧，同时起到固定患儿躯干的作用，手从两侧肩部向上，以两手掌固定患儿头部。

由于下呼吸道标本，如痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管洗液标本采集难度大、易引起患者喷射导致采集操作者感染风险大，一般情况不建议使用(气管切开、上呼吸机抢救病人可用)。为了提高核酸检测阳性率，建议同一患者多次多部位采集样本，合并进行检测，比如同时采集鼻咽试子、口咽拭子，放到同一采集管中送检，对于有消化道症状的疑似患者，同时采集粪便进行检测，标本采集后及时送到实验室，尽快完成检测，标本在常温条件下放置时间过长(几个小时、十几个小时或更长时间)，也可能是造成最后检测结果假阴性的原因。

目前，SARS-CoV-2 核酸是诊断COVID-19 的金标准，在考虑COVID-19 感染诊断中具有重要的价值的同时，也要考虑标本采集的质量，及其保存与运输等检验前质量环节，在采集样本及运送环节严格遵守操作规程，增加采集合格检测标本，提高SARSCoV-2 核酸检测阳性率，同时避免生物安全的发生。