雾化吸入沙丁胺醇致室上性心动过速1例

丁丽

（重庆市中医院，重庆）

0 引言

雾化吸入沙丁胺醇是临床辅助治疗呼吸系统疾病的常用方法，作用直接、起效快，可迅速控制哮喘急性发作，有效缓解咳嗽、咳痰、气喘及呼吸困难等不适症状，但亦可发生过敏、心律失常、尿潴留、低钾血症、失眠等不良反应。沙丁胺醇为高度选择性β2受体激动剂，具有较强的舒张支气管平滑肌、增强纤毛运动、清除呼吸道分泌物的作用；还能减少微血管渗出，调节肥大细胞及嗜酸性粒细胞炎性介质的释放，有抗炎和降低气道高反应的作用。沙丁胺醇与其他β2受体激动剂一样，可引起心律失常，包括心房颤动、室上性心动过速和期前收缩等心脏毒性反应，还可引起头痛、不安、外周血管舒张、肌肉痉挛等，为其激动不同部位的β2受体所致。长期应用可引起β2受体功能下调和气道反应性增高，应加以警惕。因此，临床应用沙丁胺醇时应严格掌握该药的适应证及不良反应；详细询问患者有无药物过敏史；雾化吸入过程中应加强观察，一旦出现不适症状应立即停止雾化，严密观察心率、呼吸、脉搏，并给予适当的休息，同时采取积极有效干预措施，确保患者用药安全。本文通过临床病例总结，以及文献报道的病例不良反应分析，为临床合理用药提供参考。

1 病例资料

患 者，男，69岁，因“反 复 咳 嗽、咳 痰8余 年，喘累5余 年，加 重2天”于2019年6月2日 入 院。查体：体温36.4℃，脉搏63次/min，呼吸21次/min，血压112/64mmHg（1mmHg=0.133kpa）双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音。入院查血常规、电解质、心肌酶谱、心肌标志物均正常。心电图：1.窦性心律 2.正常心电图。胸部CT：1.结合病史，右上肺Ca术后改变，2.双肺下叶少许慢性炎症，3.双肺肺气肿。患者既往6年前行“右上肺肿块切除术”，术后病检提示“腺癌”，曾化疗2次，之后随访胸部CT未见复发及转移。诊断“慢性阻塞性肺疾病”5年。入院前1月偶感胸闷不适，无心悸、胸痛，未正规检查，自行服用“康尔心”后症状缓解。否认“高血压、冠心病、肝炎、结核”等病史，无糖尿病、脑血管病病史，否认食物、药物过敏史。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。入院当日予以吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（商品名:万托林，葛兰素史克公司，规格为5mg：2.5ml，批号FW0512）5.0mg雾化吸入，雾化4min后患者诉心悸，伴大汗、喘累加重，心电监护提示：心率165次/min，呼吸24次/min，血压135/82mmHg,指脉氧96%（鼻导管吸氧2L/min）查体：双肺呼吸音粗，双肺闻及少许湿罗音，未闻及哮鸣音，心律齐，未闻及病理性杂音。立即完善心电图，提示：1.窦性心律 2.阵发性室上性心动过速3.ST-T改变。复查心肌酶谱、心肌标志物未见异常。嘱患者卧床休息，继续吸氧，约20min后症状逐渐缓解，心率降至85次/min，呼吸19次/min。之后患者未再使用沙丁胺醇，其他药物继续使用，未再出现心悸症状。

2 讨论

患者以正常的用法用量使用沙丁胺醇雾化治疗后，出现与治疗目的无关的心悸（室上性心动过速），这样的有害反应符合药品不良反应含义[1]。据查阅文献[2]中使用的药物不良反应关联性评价：（1）患者出现心悸症状（心电图提示为室上性心动过速）是在雾化吸入沙丁胺醇后，时间具有关联性；（2）心悸和室上性心动过速为吸入用硫酸沙丁胺醇溶液说明书中明确提示不良反应，但分别为不常见和非常罕见的不良反应（该说明书不良反应发生率定义不常见：≥1/1000且,＜1/100非常罕见：＜1/10000），查阅文献[3-4]亦有沙丁胺醇致心动过速报道；（3）患者出现不良反应后，停用沙丁胺醇，症状逐渐缓解，之后住院期间继续使用其他药物治疗，未再出现心悸或心动过速，因此不考虑为其他药物所致；（4）患者入院时心电图正常，心肌酶谱及心肌标志物正常，用药后出现心电图改变，故不能用原有疾病变化解释。综上，沙丁胺醇与心悸（室上性心动过速）的关联性评价为：很可能关系。

沙丁胺醇是选择性β2-肾上腺受体激动剂，治疗剂量下可作用于支气管平滑肌的β2-肾上腺受体，能快速有效的缓解支气管痉挛，是哮喘及慢性支气管炎等存在气管痉挛疾病常用的药物，但剂量较大时，同时也可对心肌的β1-肾上腺受体作用，使心收缩力增强，心率加快，传导加快，心输出量和心肌耗氧量增加而导致心律失常等不良反应发生。有病例报道，1位24岁企图自杀女性，服用76mg沙丁胺醇，入院时为窦性心动过速和室上性心动过速，随后出现心室颤动，经除颤心律恢复正常[5]。提示不恰当的使用沙丁胺醇，可引起致死性心律失常。

沙丁胺醇不仅引起心律失常，也可导致低钾血症。1项研究中纳入符合标准的26名哮喘患者，年龄（58.8±10）岁（35-74岁），所有患者测定血钾基础水平，给予1h内雾化沙丁胺醇3次，每次2.5mg,第3次雾化后测血钾水平，结果显示血清钾由4.6±0.7mmol/L(基础水平)降至（4.3±0.7）mmol/L(60min)(p＜.001)[6]。细胞外钾浓度降低，心肌的自律性增加，普肯耶纤维（Pukinjefiber）对缺钾尤为敏感，故缺钾易发生早搏或其他类型的心律失常。如患者已患有心律失常，再出现低钾血症则有发生猝死的危险[7]。

部分患者使用沙丁胺醇后可出现双手震颤、肌肉痉挛抽搐。当沙丁胺醇激动骨骼肌慢收缩纤维的β2-肾上腺受体，影响骨骼肌兴奋收缩耦联，抑制肌收缩张力，使收缩融合分离导致肌肉震颤[8]。临床病例报道过量服用沙丁胺醇导致腹肌强直性抽搐，其发生机制可能为交感神经末梢及神经节突触前膜β2-肾上腺受体兴奋，导致神经元过度兴奋，产生过量高频放电导致抽搐。

硫酸沙丁胺醇不同的给药方式，也可能影响肌颤的发生率。陈康等人对452名4-36个月患儿在住院期间予以沙丁胺醇混悬液动力泵面罩雾化吸入治疗，出院后予以沙丁胺醇气雾剂雾化罐面罩吸入，通过在院观察及出院电话随访记录肌颤发生情况，在院期间肌颤发生率2.66%，而出院随访未出现肌颤。这可能与不同雾化装置药物剂量及产生的雾粒大小相关。

Rodrigo等对成人治疗时发现，不良反应的发生与给药剂量呈正相关。严重者可出现中毒。1名30岁男性口服300片沙丁胺醇片后出现心悸、头晕、头痛、口干、目眩等不良反应，经检测血液中沙丁胺醇的浓度，诊断为急性沙丁胺醇中毒，同时测得低血钾、高血糖，经综合治疗好转。

沙丁胺醇是临床常用药物，但在使用过程中应注意以下几点：1.用药前告知药物正确使用方法及药物不良反应相关表现，按照说明书适量用药，避免过量使用；2.用药中及用药后注意观察患者有无心悸、肢体震颤等不适，关注心率变化；3.若患者出现不适，应立即停止用药，对症处理，复查心电图、电解质等指标。对于存在心脏基础疾病患者，治理过程中更需要严密关注。通过上述措施减少或避免不良反应发生，提高药物疗效及确保患者用药安全。