益气温阳强心汤治慢性心衰医案一则

廖昕悦，何德英

（1贵州中医药大学,贵州 贵阳；2重庆市中医院,重庆）

0 引言

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多种病因所致的心脏疾病的严重表现及终末阶段，是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。本病属于中医之“心悸”、“喘证”、“心水”、“心衰病”、“水肿”、“痰饮”等范畴。我国慢性心衰的发病率随着老龄化的人群逐渐增高，其临床患病人群数量大，预后极差、病死率高。最新报告称[1]，因心血管疾病死亡的居民占其他原因死亡的40%，并且心血管疾病导致死亡的死亡率还在不断升高。慢性心力衰竭同时也是一种世界性的心血管疾病，5年存活率和恶性肿瘤相当[2]。由于医学的不断发展，各种心脏疾病的治疗手段突飞猛进，心脏疾病的病程得以控制延缓，心脏结构和功能的异常改变减缓，使得各种心脏疾病进展到终末阶段即心力衰竭的可能性大幅提升，心力衰竭患者数量持续增长。这给患者造成沉重的经济、社会负担，是心脑血管领域需要进一步探索寻求解决方法的领域。现就何德英主任医师运用中西医结合治疗慢性心力衰竭1例医案总结如下：

1 病案举例

患者，女，2019年11月10日初诊。主诉：活动后喘累2年，加重2月。患者高血压病史20年余，冠心病病史10年余，于2年前出现活动后心悸喘累，偶感胸闷，休息后可缓解，近2月症状加重。刻下症：心悸，喘累，气促，活动后尤甚，近2月端坐休息时也可出现上述症状，胸闷，乏力，无视物旋转，无黑朦，无恶心呕吐，无口干口苦，咳嗽，夜间平卧困难，颜面浮肿，双下肢凹陷性水肿，纳眠差，小便少，舌淡胖，苔白腻，脉细。

西医诊断标准：主要以第六版《内科学》内容为理论基础，以慢性心功能不全为诊断标准，以患者左心力衰竭病理为主。心功能分级标准：主要参照1994年美国心脏病协会的修订标准，将心功能分为四级。中医辨证：理论参考《中药新药临床研究指导原则》中《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》。

西医诊断：1.慢性心力衰竭。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病。3.高血压病3级极高危。

中医诊断：心衰（阳气亏虚血瘀证）。

治则：益气温阳，化瘀利水。

处方：以五苓散化裁。

附子10g，茯苓30g，猪苓30g，白术15g，生晒参10g，黄芪30g，桂枝15g，葶苈子15g，丹参30g，泽兰15g，香加皮15g，麦冬15g。共7剂，水煎服，每日3次。

二诊：2019年11月17日复诊。患者诉在活动后出现心悸、喘累较前好转，休息后症状缓解，胸闷、乏力缓解，偶有咳嗽，双下肢水肿减轻，小便增多，食欲一般，食后腹胀。守上方再加木香15g，厚朴15g，砂仁15g。共7剂，水煎服，每日3次。

三诊：2019年11月24日复诊。患者诉活动耐量较前增加，偶有胸闷乏力，双下肢水肿明显减轻，纳可，眠一般，小便多。守上方再服7剂，水煎服，每日3次。

四诊：2019年12月1日电话回访。患者诉症状较前明显减轻，偶有胸闷，双下肢水肿消失，纳眠可，二便正常。

按：患者老年女性，既往冠心病病史10年余，高血压病史20年余，病情迁延进展出现活动后心悸喘累，逐渐加重，心主血脉的功能受到影响，血不能营养脏腑，进而气的运行失常，气虚则血瘀，血瘀则气更虚，血行不畅逐渐变化为水饮，停滞蓄积泛溢肌肤，水凌心肺，气血水三者生理上相互依存，病理上相互影响，本病的病机为心气虚心阳虚、瘀血内阻、水湿水饮内停，尤以阳气亏虚为主要方面，病位主要在心，最终由心及五脏皆病，出现心力衰竭的各种症状和体征。唐容川认为“水病而不离乎血，血病而不离乎水”“治水即以治血，治血即以治水”[3]。何德英主任在治疗上从气血水立论，注重益气活血利水，气为血之帅，气行则血行，血行水饮无从化生。方中人参、黄芪合为君药，人参大补元气、补脾益肺，现代药理学研究可明显增强心肌收缩力、心功能、心搏出量，黄芪补气升阳、利水消肿，附子补肾阳促气化水饮，人参合附子上助心阳、下补肾阳、中益脾土，桂枝温阳化气鼓动心阳，葶苈子泻肺平喘、强心利尿，白术健脾利水，茯苓、猪苓利水渗湿，香加皮入肾经泻水消肿，共调三焦水道，泽兰活血祛瘀利水消肿，丹参活血祛瘀，麦冬养阴制桂附人参燥烈之性。诸药合用共凑益气温阳活血化瘀之效。

2 讨论

慢性心力衰竭是多种心脏疾病发生发展的必经结果。心室重构是心力衰竭发生的重要机制，心肌实质重构表现为心肌细胞变性肥大坏死，心肌间质重构表现为纤维化、成纤维细胞增生和血管结构变化[4-6]。当心肌细胞急性损伤后，肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β、白细胞介素-6等炎症因子不断增加，促使心肌受损部位的纤维化不断形成，心室重构的程度加深[7]。西医诊疗近年虽已将利尿强心扩血管的治疗方式转向延缓心室重构，但仍是短期控制病情，不能逆转心衰、提高患者生活满意度，容易出现不同程度的副作用。有研究者认为[8-10]阳气不足，水湿内停是心力衰竭的发展阶段，运用益气温阳利水法具有调节神经内分泌机制，显著改善炎症因子，减轻心衰的症状，提高患者生存时间与质量。何德英教授在治疗慢性心力衰竭过程中通过自身经验总结，辨证论治，以益气温阳，化瘀利水为治则，在临床治疗慢性心力衰竭中收到了良好的临床疗效，值得借鉴与学习[11-13]。