甲减性心脏病误诊为扩张型心肌病1例分析

付超

（山东中医药大学，山东 济南）

0 引言

甲状腺功能减退性心脏病，是由于体内甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致全身新陈代谢率降低为特征的内分泌性疾病。临床主要表现为甲减症状和心脏的异常改变，如心包积液、心脏扩大、心律失常和心功能不全等。该病起病隐匿，部分人以心血管并发症为首发症状，研究表明，甲状腺机能减退患者的心脏受损率高达70%～80%[1]，临床上易漏诊和误诊。甲减性心脏病的根本治疗是补充甲状腺激素，一般从小剂量开始，缓慢增加剂量，直至维持甲状腺功能于正常。

1 病例介绍

马某某，男，35岁，因反复心悸、心慌5年，伴胸闷加重2月余就诊。患者5年前因劳累后出现心悸，心慌，于高原某地二甲医院就诊，给予改善心功能药物治疗，效差，5年间上述症状反复发作，一直未给予系统诊疗；2019年1月前因劳累后上述症状再次加重，伴四肢及颜面部水肿，2019年3月25日于当地省心血管病专科医院行心脏彩超示：左室增大，左室收缩功能减低，左室舒张功能减低，左室心包积液（少中量），后再次到当地二甲医院继续治疗，门诊以“扩张性心肌病”收入院。入院查体：T：36.1℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：102/68次/分 神志清，精神较差，颜面部水肿。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。四肢非凹陷性水肿。行ECG示：窦性心律；肢体导联低电压；Q-T间期延长；广泛ST-T低平。实验室检查：血常规、心肌四项、N-末端脑钠肽未见明显异常；胸部CT示：心包积液；右侧少量胸腔积液。心脏彩超示：心肌增厚；心包腔积液。给予营养心肌、利尿及活血化瘀药物治疗。山东省第三批援青医疗队专家查房，观察患者表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑，舌胖大有齿痕，再次追溯病史，患者自述平素易外感，起初患病时还伴活动能力下降，动则乏力，食欲减退等症状，并且上述症状一直存在，考虑心包积液可能是甲状腺功能减退所致，给予甲功五项及甲状腺彩超检查，甲功五项：T3 0.27 ng/mL↓，T4 0.9ug/dl↓，FT3 1.21pg/mL↓，FT4 0.32ng/dl↓，TSH ＞可测出值。甲状腺彩超示：甲状腺、双侧颈部淋巴结未见明显异常。修正诊断为甲状腺功能减退性心脏病，治疗上左甲状腺素钠片25ug qd，缓慢递增至50ug qd，改善甲状腺功能，半月后出院时症状明显减轻，复查心脏彩超示：房室腔内径正常，室壁厚度正常，心包腔积液（少量）。半年后复查甲功五项及心脏彩超，结果恢复正常。

2 讨论

甲减性心脏病的发病率较低，临床医生缺乏对本病的认识，诊断时会片面重视专科系统症状，仅凭患者主诉症状、影像学诊断及几项阳性指标即作出心脏病的诊断。该患者主诉为心悸、心慌、胸闷，心脏彩超示左心室扩大便诊断为扩张性心肌病，忽略了患者早期出现的活动能力下降，动则乏力，食欲减退等可能为甲减多样性非特异性的临床表现，造成误诊。扩张型心肌病的预后极差，确诊后5年死亡率可达50%，心脏彩超早期可见左心室扩大，后期各心腔均有扩大，常合并有二尖瓣和三尖瓣反流、肺动脉高压；甲减性心脏病心脏彩超除心脏扩大，大多数可伴有心包积液，患者心室肌增厚率增加，心肌回声呈颗粒样增粗，可区别于室壁变薄的扩张型心肌病。且甲减造成的心脏病变是非特异性的，行甲状腺激素替代治疗，心脏扩大、心肌肥厚及心包积液均会逐渐好转消失，最后可恢复正常。

综上，临床诊断中应提高诊断意识，重视病史的价值，甲减症状变化多样，遇到原因不明的心脏扩大的患者就诊时，除了相关检验检查，还应进行全面的体格检查，观察是否存在表情呆滞、反应迟钝、颜面或眼睑水肿、皮肤干燥、脱皮屑、跟腱反射时间延长等甲减非特异性的表现，仔细追问病史，及时检验甲功，尽早做出正确诊断。