徐学功治疗冠心病合并焦虑抑郁验方荟萃

王亦非，徐学功

（1.河南中医药大学附属郑州市中医院研究生工作部，河南 郑州；2.河南省郑州市中医院，河南 郑州）

0 引言

冠心病是指冠状动脉粥样硬化引起的管腔闭塞或狭窄，而致心肌缺血、缺氧或者坏死，造成心肌代谢的供需失衡，它是威胁人类健康的首要疾病之一[1]。病因学研究证实，在冠心病发病过程中，焦虑抑郁成为影响心血管疾病预后的独立危险因素[2]，国外文献报道发现在冠心病患者中合并焦虑抑郁发病率约为17%-47%[3]。中医属“胸痹”、“郁病”范畴，临床多以心前区不适且伴有胸闷、兴趣减退、喜怒善哭等特征。

心主血脉哪一方面的异常，均会引起另一方的异常，体现了两者的病理互损关系。心主神明，肝主舒泄，情志活动与此两者密切相关。《薛氏医案 求脏病》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏了。”近代张锡纯也认为“肝气能上达，故能助心气之宣通了。”因此郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞化火，灼津成痰，气滞或痰浊使血行失畅，致气滞血瘀，痰瘀交阻发为胸痹心痛[4]。徐学功教授根据病人患病特点，将其分为肝气郁结、气滞血瘀、肝郁脾虚、气虚血瘀四种证型，又因冠心病合并焦虑抑郁多有眠差的特点，导师在治疗此病方面强调辨证论治的同时注意顾护患者睡眠情况。现总结病案如下，以供同道参考。

1 病例

1.1 案1

孙某，女，56岁，2018年9月21日初诊。患者以“胸胁疼痛半年余”为主诉来诊，半年余前患者因心胸憋闷去外院就诊，查冠脉CTA确诊为“冠心病”，坚持服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片，此后患者常觉胸胁疼痛，息怒、善太息，饮食欠佳，睡眠较差，大小便尚可，舌质淡，苔白，脉弦。辨证为肝气郁结，治以疏肝解郁。导师予以柴胡疏干散加减治疗。处方：柴胡25g，香附12g，川芎 15g，陈皮 15g，白芍 12g，枳壳 10g，甘草 6g，生龙骨 30g，生牡蛎30g，随症治之，用药2周基本改善。

按：方中以柴胡功善疏肝解郁，用以为君。香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气止痛，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效，共为臣药。陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，均为佐药。甘草调和诸药。生龙骨、生牡蛎调节人体阴阳平衡之气。诸药相合，共奏疏肝行气、活血止痛之功。

肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁肋循少腹。若情志不遂，则木失条达，则致肝气郁结，经气不利，因而见胸胁疼痛、胸闷。肝失疏泄，则情志抑郁易怒、善太息；脉弦为肝郁不舒之征[5]。肝气郁结，经脉不利，气郁血瘀，不通则痛，故胸胁疼痛。木郁土壅，气机失舒，故善太息。此类患者就诊时一般认为是心绞痛发作，由于缺乏对冠状动脉性心脏病的准确认识，常常胸闷后便心慌恐惧，唯恐延误病机，此类病人胸闷有一明显特点，胸闷发作后，外出游玩或运动后缓解，因此在治疗过程中，适当的疾病知识普及也很重要。

1.2 案2

王某，男，62岁，以“胸痛2月余”为主诉于2018年11月初诊，患者2月前劳累后出现胸闷、胸痛症状，入院检查确诊为冠心病，患者因抗拒西药，坚持服用丹参滴丸，效果一般。症见：患者胸痛、胸闷，痛有定处，伴心悸失眠，急躁易怒，大小便可，纳差，舌暗红，脉弦紧。辨证为气滞血瘀，治以行气活血，导师予血府逐瘀汤加减治疗。处方：桃仁12g，红花9g，当归9g，生地黄9g，川芎5g，赤芍6g，牛膝 9g，桔梗 5g，柴胡 3g，枳壳 6g，甘草 6g，生牡蛎 15g，生龙骨15g，随症治之，用药10天后基本改善。

按：方中以桃仁活血祛瘀为君药。当归、红花、赤芍、牛膝、川芎增强君药祛瘀之功，同为臣药，其中牛膝且能通血脉，引瘀血下行；柴胡疏肝理气，升达清阳；桔梗开宣肺气，载药上行入胸中，合枳壳一升一降，开胸行气，使气行则血行；生地黄凉血清热以除瘀热，合当归又滋养阴血，使祛瘀而不伤正，俱为佐药。生龙骨、生牡蛎调和阴阳之气[6]，甘草调和诸药为使。各药配伍，使血活气行，瘀化热清，肝气舒畅，诸证自愈。

此证为胸部瘀血内阻，气机郁滞所致。胸部瘀血阻滞，不通则痛，故胸胁痛，痛有定处，如针刺，郁滞日久，肝气不疏，则急躁易怒；气血郁而化热，扰动心神，故内热烦闷，心悸失眠，脉弦紧为瘀血之像。在治疗此证时应注意气血同治，以活血化瘀药物为主，加以行气之品，气行则血行。活血、行气药物又易耗伤阴血，故要加用养血扶正之品[7]。另要升降同用，入胸中化瘀血，引血破血行瘀。若胸中痛甚者，可加丹参、田七活血止痛；若见气滞胸闷者，加瓜蒌、薤白以理气宽胸。

1.3 案3

王某 ，女，56岁，2019年3月24日以“惊悸失眠半年”为主诉来诊，半年前患者因心肌梗死入院治疗，经介入治疗后好转出院，后患者间断出现心慌、胸闷、惊悸，心情低落，情志抑郁，失眠多梦，胆怯易惊，纳差，大小便尚可，舌苔白腻微黄，脉弦滑。辨证为肝郁脾虚，治以疏肝健脾，导师予温胆汤加减治疗。处方：清半夏6g，竹茹 6g，枳实 6g，橘皮 9g，白茯苓 5g，甘草 3g，珍珠母 5g，酸枣仁5g，远志5g，随症治之，用药半月余基本改善。

按：温胆汤为《三因极一病证方论》中名方，临床应用较多，但在治疗此类疾病时，导师认为君药应为竹茹，竹茹味甘，性微寒，功善清痰除烦。以半夏燥湿化痰，通降阳明为臣药，陈皮理气化痰，宣畅上焦，枳实行气导滞，降泄下焦，茯苓渗湿健脾，使湿去而痰不生；佐以生姜、大枣调理中焦，甘草益气和中，以珍珠母重镇定惊[8]，以酸枣仁、远志宁心安神，调和诸药。全方共奏疏肝健脾之功，使胆气无滞，三焦通畅，元气顺达，中精之府复其柔和之性，则诸证可愈。

适应本证的患者，多因素体胆气不足，后情志抑郁，而致肝失疏泄，脾失健运。肝属木，喜疏泄而而抑郁，故常太息。脾属土，主运化。木可疏土，土助木疏，肝胆疏泄失常，因而情志不畅，精神抑郁[9]。肝气犯脾，脾气虚弱，不能运化水谷，则胆怯易惊，失眠多梦。导致认为在治疗冠心病时因详细了解病人性格特点，如若患者本就胆小怕事，则尽量在告知病情严重程度时与家属交流，以免造成莫大的心理负担，而变生他病。

1.4 案4

李某，男，53岁，2019年4月11以“胸闷气短2月余”为主诉来诊，患者2月余前无明显诱因出现胸闷、气短症状，活动后出现胸痛症状，常觉疲乏，头晕、懒言，语声低微，兴趣减退，情绪低落，不爱运动，面色淡暗大小便正常，纳差，舌淡暗，有瘀斑。既往冠心病病史2年。辨证为气虚血瘀，治以益气活血。导师予补心气汤加减治疗。处方：黄芪12g，人参3g，红花10g，石菖蒲10g，薤白9g。

按：方中黄芪用量最大，为君药，有时可用到20g，为此方的特点，加用人参增强补气作用。红花，辛、温，归心、肝经，活血通经，石菖蒲疏散开达，气味芳香，其性走窜，入心经，开心窍。薤白具有行气导滞的功效，药理提示薤白提取物可明显降低血清过氧化脂质，抗血小板凝集，境地动脉脂质斑块的作用[10]。几种药物联合应用共起益气活血之效。

胸痹多见于老年人。中老年人的生理特点是气血渐衰，若此时内伤七情，会更加损害患者心气。“气为血之帅，血为气之母”，气虚推动血液无力，而致血液运行不畅，其多表现为气虚与血瘀的双重症状，而常常表现为神疲乏力、气短懒言、胸闷、胸痛、心悸。在治疗此证型的患者时，应注意告知患者保持心情舒畅，注意培养乐观的情绪，精神愉快，则气血和畅，有利于改善气虚血瘀体质[11]。

2 结语

冠心病合并焦虑抑郁，病位在心、肝、脾。情志病初起以气机郁滞为主，气机郁滞，首责于肝。由于心肝脾三藏在人体生理活动与心理活动中发挥重要作用，故情志内伤多与此有关。焦虑抑郁与冠心病的关系是相互影响，故在治疗冠心病过程中，注意调节、疏导患者得情绪问题会起到事半功倍的效果。