单孔腹腔镜手术对卵巢良性肿瘤患者免疫功能的改善

黄键宁 梁嘉欣 郭彩霞

广东省广州市增城区人民医院(511300)

卵巢良性肿瘤是妇科常见病，手术是其常用的治疗方法，由于卵巢良性肿瘤多发生于育龄期女性，对卵巢功能保留、手术切口美容效果的要求较高[1]。腹腔镜技术以其切口小、恢复快，目前已成为卵巢良性肿瘤的首选手术方式。传统的腹腔镜三孔法手术切口小、瘢痕少，手术视野放大、清晰，利于手术精细操作[2]。随着腹腔镜手术技术的不断改进，对微创的要求越来越高。经脐单孔腹腔镜技术，与传统三孔法相比创伤更小，实现无瘢痕手术[3]。但由于筷子效应的影响，缺乏空间立体感，给术者判断空间位置和距离带来一定难度[4]。本研究分析了单孔腹腔镜手术对卵巢良性肿瘤患者免疫功能的改善效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月-2018年8月本院收治的卵巢良性肿瘤患者102例，分为两组各组51例。纳入标准：①经术后病理学证实为卵巢良性肿瘤；②卵巢肿瘤直径≤10cm；③无绝对手术禁忌证；④患者知情并签署知情同意书。排除标准：①合并其他生殖系统疾病者；②合并严重躯体疾病者；③合并凝血功能障碍、精神疾病及恶性肿瘤者。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 方法

对照组接受传统多孔腹腔镜手术治疗，行气管插管全身麻醉，取平卧位。于脐下缘作一10mm纵向切口作为观察孔，建立气腹，置入腹腔镜探查，分别于反麦氏点作一10mm切口、右旁正中线与耻骨联合上方2cm交点处作一5mm切口作为操作孔，置入手术器械。镜下分离粘连、剔除肿瘤，创面采用双极电凝止血，畸胎瘤切除后采用可吸收缝合线缝合卵巢使之成形，标本放入标本袋取出。冲洗盆腔，退出手术器械，切口不缝合或缝合一针。观察组接受单孔腹腔镜手术治疗，行气管插管全身麻醉，取头低足高15°位，于脐部正中作一20mm纵形切口，直视下入腹。置入带有单孔多通道套管的导引器，固定套管、外环。经多通道套管置入腹腔镜探头探查，置入手术器械剔除卵巢肿瘤，创面采用双极电凝止血，采用可吸收缝合线缝合卵巢使之成形，标本放入标本袋取出。冲洗盆腔，退出手术器械，切口缝合1～2针。两组手术均由同一组医生完成。

1.3 检测方法

分别于术前、术后24h、术后72h时抽取患者外周静脉血，采用流式细胞术检测CD3+、CD4+和CD8+T细胞亚群水平，计算CD4+/CD8+。检测仪器：美国BD公司FACSCALIBUR流式细胞仪。

1.4 观察指标

记录患者并发症情况、手术时间、术后血红蛋白(Hb)下降幅度、术后排气时间及住院时间。采用视觉模拟(VAS)评分评价患者术后24h、48h、72h时疼痛程度，分数越低疼痛感越轻。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

对照组年龄(37.0±8.0)岁(25～45)岁，卵巢肿瘤直径(6.0±2.1)cm，体质量指数(22.6±1.6)kg/m2；病理类型，畸胎瘤12例，单纯性囊肿39例。观察组年龄(37.0±8.0)岁(25～45)岁，卵巢肿瘤直径(6.0±2.2)cm，体质量指数(22.6±1.5)kg/m2；病理类型，畸胎瘤14例，单纯性囊肿37例。两组一般资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组手术情况比较

两组手术过程顺利，无中转开腹的病例，术中无无肠损伤发生，术后无切口感染、切口疝、等并发症发生。观察组术后排气时间、住院时间均短于对照组，手术时间长于对照组(均P<0.05)，术后Hb下降幅度与对照组比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.3 两组VAS评分比较

两组术前VAS评分比较无差异(P>0.05)。术后24h、48h、72h时VAS评分观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后各时间VAS评分比较(分，

2.4 两组免疫功能比较

两组术前免疫功能指标无差异(P>0.05)。术后24h、72h时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平观察组高于对照组，CD8+水平观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组免疫功能指标比较

3 讨论

卵巢肿瘤以良性居多，药物保守治疗效果不佳，一般首选手术切除治疗[5]。目前开腹手术和腹腔镜手术在临床上均有所应用，与开腹手术相比，腹腔镜手术对机体损伤较小、应激反应相对轻微、术后恢复快，但镜下手术操作难度及风险也较大，对盆腔严重黏连、难以控制的大出血时需要立即转开腹手术治疗，因此目前腹腔镜手术尚不能完全取代开腹手术[6]。腹腔镜手术经过数十年的发展，已逐步由多孔法向单孔法过渡，进一步降低手术创伤[7]。

单孔腹腔镜手术仅通过脐部单一孔道进行手术操作，脐部切口瘢痕外观不明显，与自然皱褶相似，美容效果更好[8]。但也存在一定的缺陷，传统三孔腹腔镜手术操作时，镜头与两个操作孔形成操作三角，术者的空间判断准确，术野显露良好，有利于手术部位及周围脏器的固定。单孔腹腔镜手术中镜头、手术器械均通过同一通道平行插入，形成直线视野而影响术者对深度、距离的判断，进而影响手术操作的精准度[9]。单孔腹腔镜受操作空间所限，手术器械可发生相互碰撞、遮挡，影响术中操作的灵活性，无法在盆腔形成操作三角而影响对器官的牵拉、固定效果[10]。

本研究中两组手术过程顺利，无中转开腹的病例，术中无肠损伤发生，术后无切口感染、切口疝等并发症发生。这一结果提示，三孔腹腔镜手术和单孔腹腔镜手术应用于卵巢良性肿瘤均可取得满意的治疗效果，避免发生肠损伤、切口感染等并发症。采用单孔腹腔镜手术治疗者术后排气时间、住院时间均短于采用三孔腹腔镜手术治疗者，术后24h、48h、72h时VAS评分低于采用三孔腹腔镜手术治疗者；手术时间长于采用三孔腹腔镜手术治疗者，但术后Hb下降幅度与采用三孔腹腔镜手术治疗者比较无差异。这一结果提示，单孔腹腔镜手术应用于卵巢良性肿瘤的创伤更小，术后疼痛更轻微、恢复更快，但手术时间较长，术中出血量相仿。这是由于单孔法可减少手术切口，因此手术创伤更小，有利于术后恢复[11]。术中双极电凝止血可获得满意的止血效果，两种方法的失血量相当，因此未引起术后Hb大幅度下降[12]。与三孔腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜手术受操作空间所限，操作难度更大，因此手术时间延长[13]。在今后的临床工作中应不断改进手术器械、提高手术技巧、积累手术经验、降低手术难度。

免疫系统是机体的防御性系统，在机体抗感染、抗肿瘤、创伤后恢复等过程中具有重要作用。手术创伤可引起严重的应激反应，抑制机体免疫系统功能，尤其是细胞免疫功能[14]。细胞免疫功能的评价指标以T淋巴细胞为主，T淋巴细胞亚群水平对病情发展、术后恢复具有重要影响。细胞免疫抑制状态下，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平下降，CD8+水平升高[15]。本研究中采用单孔腹腔镜手术治疗者术后24h、72h时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于采用三孔腹腔镜手术治疗者，CD8+水平低于采用三孔腹腔镜手术治疗者。这一结果提示，腹腔镜手术创伤对卵巢良性肿瘤患者的免疫功能均可产生一定的抑制作用，单孔腹腔镜手术对细胞免疫功能的抑制程度较轻，利于患者术后免疫功能的恢复。

综上所述，单孔腹腔镜手术应用于卵巢良性肿瘤对机体免疫功能影响较小，安全有效。