腹腔镜术联合甲氨蝶呤注射与非手术方案治疗输卵管妊娠远期效果比较

宋献忠 李淑青

河南省郑州市第二人民医院(450000)

异位妊娠临床发病率为2%～2.3%[1]。在异位妊娠部位中，最常见的是输卵管妊娠(95%)，若得不到有效处理极易导致大出血，也是导致孕妇死亡的重要因素[2-3]。临床治疗主要有腹腔镜保守手术、非手术方案两种，腹腔镜保守手术主要清除妊娠产物并保留输卵管，非手术方案利用药物促使胚胎停止发育，两种方式各有优缺点[4]。本研究探讨腹腔镜保守手术联合甲氨蝶呤局部注射与非手术方案治疗输卵管异位妊娠的效果及对远期再受孕影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2015年1月—2017年4月接诊的100例输卵管异位妊娠患者。纳入标准：①符合诊断标准[5]，经过人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)、阴道B超检查、妇科检查、病史等检查确诊；②生命体征平稳；③有再生育需求；④年龄≤40岁；⑤签署本研究知情同意书。排除标准：①由于宫内妊娠先兆流产、黄体破裂、功能性子宫出血所致出血；②合并严重凝血功能异常、肝肾功能障碍、神经系统器质性疾病等；③精神异常。根据临床处理方式不同分为腹腔镜保守手术(腹腔镜组)和非手术方案(药物组)。其中腹腔镜组纳入标准：有严重腹痛或腹膜刺激征表现，血压循环出现不稳定，经B超显示附件包块>3.5cm，或有盆腔积血。药物组纳入标准：血β-hCG<2000U/L，B超显示附件包括≤3.5cm，无破裂表现。

1.2 治疗方法

药物组：①肌内注射甲氨蝶呤(上海信谊药厂有限公司)1mg/kg，口服米非司酮(湖北葛店人福药业有限责任公司)，100mg/次，2次/d，连续用药3d[6]；治疗7d后复查血β-hCG、阴道B超检查，若B超显示包块无明显变化，则行甲氨蝶呤重复静脉注射治疗，直至β-hCG表达呈阴性、B超显示包块消失、阴道出血停止、无腹痛情况等则停止治疗。腹腔镜组：常规术前准备后全身麻醉，于脐轮下缘穿刺注入CO2，压力至12mmHg，将Trocar和腹腔镜置入，探查了解输卵管及其周边的情况，对输卵管壶腹部或峡部妊娠使用输卵管开窗取胚术，对输卵管伞部妊娠使用输卵管伞部挤压术，输卵管局部给予甲氨蝶呤30mg注射，避免持续性异位妊娠[7]。

1.3 观察指标

记录两组β-hCG转阴、腹痛消失及住院时间；治疗后不良反应及输卵管通畅情况，观察组不良反应主要观察包括术后感染、出血、肠粘连、肠梗阻等，对照组主要观察恶心呕吐、腹泻、呛咳、骨髓抑制等。观察组输卵管通畅情况检测时间点为术后第1次月经干净后3～7d，使用输卵管通液术检查；对照组检测时间点为包块消失后，第1次月经干净后3～7d，使用输卵管造影术或通液术检查。对所有患者进行2年电话或门诊复查随访，记录宫内妊娠、异位妊娠及盆腔炎发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 基本情况

两组年龄、停经天数、孕产情况、妊娠部位比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组治疗情况比较

腹腔镜组β-hCG转阴、腹痛消失及住院等时间均短于药物组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗情况比较

2.3 两组不良反应、输卵管通畅率比较

腹腔镜组术后有3例出血(6.0%)，药物组治疗期间有4例恶心呕吐、3例腹泻(14.0%)，两组不良反应总发生率无差异(χ2=1.778，P=0.182)；经复查，腹腔镜组输卵管通畅率(42例，84.0%)高于对照组(33例，66.0%)(χ2=4.320，P=0.038)。

2.4 两组远期疗效比较

两组均随访终止至2019年4月30日，腹腔镜组失访5例，药物组失访7例。腹腔镜组宫内妊娠高于药物组，再次异位妊娠和盆腔炎发生率低于药物组(P<0.05)，见表3。

表3 两组远期疗效比较[例(%)]

3 讨论

输卵管妊娠可出现剧烈疼痛、反复阴道出血等表现，严重者甚至出现休克。目前药物治疗方案首选甲氨蝶呤和米非司酮，甲氨蝶呤可抑制滋养细胞增生，起到促进胚胎组织坏死、停止发育的作用；米非司酮可抑制孕酮合成，对绒毛和蜕膜组织产生损伤，令其脱落，两药联合应用在治疗异位妊娠中有一定作用[8]。但也有较多报道发现，该方案促进胚胎细胞死亡过程较慢，部分患者无法完全吸收或吸收缓慢，容易增加输卵管局部粘连、阻塞等，一定程度上也会降低远期再受孕，且此过程中产生的输卵管炎症不可逆[9-10]。

随着微创技术的不断发展，腹腔镜术式逐渐应用于妇科疾病治疗[11]。为保留患者的生育功能，在治疗异位妊娠手术方案中可选择切开输卵管取出孕卵。有较多报道显示，与既往开腹手术相比，经腹腔镜保守手术可在更清晰的术野下实施手术，获得更高的输卵管通畅率，术后恢复更快[12-13]。虽然该方式切口较小但在腹部，使部分患者接受度降低。

本研究显示，使用腹腔镜保守手术联合甲氨蝶呤局部注射治疗组在β-hCG转阴时间、腹痛消失时间、住院时间均明显更短，且输卵管通畅率、宫内妊娠更高，再次异位妊娠和盆腔炎发生率更低，与非手术方案相比治疗效果更佳，保证远期受孕。腹腔镜下保守手术治疗，通过不同妊娠部位选择输卵管开窗取胚术和伞部挤压术，可保留患者的输卵管正常结构，对输卵管系膜血管不会产生不必要损伤；且腹腔镜手术视野广、病灶清晰，手术过程中可对有盆腔粘连进行有效分离，提高了输卵管通畅率，辅助治疗输卵管炎症，避免非手术方案所致的输卵管局部粘连、阻塞及远期炎症等发生率，安全性更好。

虽然本研究腹腔镜保守手术方案疗效更满意，但临床对异位妊娠治疗方案时仍需根据患者不同病情程度来选择，对有输卵管破裂或已出现流产者仍需早期实施腹腔镜保守手术，放弃持续使用药物保守治疗措施。且在实施腹腔镜保守手术过程中，需仔细清除绒毛组织，尤其是散落在盆腔部位的绒毛组织，避免远期出现持续性的异位妊娠[14]。本研究在腹腔镜保守手术中还添加了甲氨蝶呤的输卵管局部注射，在减少术后持续性异位妊娠中有一定辅助作用[15]。

综上所述，与非手术方案相比，腹腔镜保守手术联合甲氨蝶呤局部注射治疗输卵管异位妊娠疗效更加显著，具有病情恢复快、输卵管通畅率高、远期宫内妊娠率高等特点，安全性好。