国医大师伍炳彩杂病验案3则

曹云胜，吴国庆

（1.江西中医药大学 2017级硕士研究生，江西 南昌；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌）

0 引言

国医大师伍炳彩长期勤于学习，认真临床，细致诊病，其临床疗效为人称赞，现择验案3则，以飨同道。

1 头昏案

胡某，男，32岁。患者因“头昏2月余”于2018年9月21日来诊。2月前受凉后出现咳嗽、咽痛、发热、恶寒、易出汗、头昏等症状，经点滴治疗后咽痛、咳嗽、发热等均好转，但仍有怕冷，易汗出，头昏未见好转。之后寻求中医治疗，患者先后服用柴胡桂枝汤、三仁汤、自拟方（主要为舒肝养血温中之品）、补中益气汤等。服用柴胡桂枝汤后汗出好转，服用三仁汤后病情无明显改变，服用自拟方后出现眼睛干涩眼花，服用补中益气汤后怕冷好转，但头昏一直未见好转。为寻求进一步诊治，特求诊于伍老。现症见：形体偏瘦，头昏伴两侧及巔顶头胀，基本持续1 d，自觉影响思维，白天较重，晚上减轻，睡眠佳时症状减轻。头部稍发紧，以两侧为主。无恶风寒，无身痛，无关节痛，无两胁不适，无耳后少阳经循行处不适感，无口苦，无食后腹胀，无嗳气反酸，无口甜，无口粘。口气较明显，易疲倦，食欲尚可，夜尿2次（被尿憋醒），大便偏干，小便平，睡梦多，夜寐时常觉手臂麻。舌体胖大有齿痕，舌质淡红，舌苔白厚微黄，脉沉细弦，寸旺。伍老辨为：肝血亏虚，清窍失养。予补肝汤加减：当归10 g、白芍10 g、川芎6 g、熟地 10 g、甘草 6 g、酸枣仁 15 g、木瓜 10 g、赤小豆 10 g、全蝎3 g、刺蒺藜10 g、10剂。回访，服上方诸症基本痊愈。

按：伍老认为患者形体偏瘦，头昏胀以两侧及巔顶为主，休息后减轻，眼睛干涩眼蒙，且患者睡觉时手臂麻，梦多，舌脉象这些都是肝血不足之象。患者出现头昏胀时以两侧明显，为厥阴牵扯少阳，本源仍在厥阴，所谓“邪在半表半里则为少阳，虚则厥阴”[1]，故而选用补肝汤加减治疗。该案之补肝汤，出自《医学六要》[2]，属滋阴养血之方。然而，当时跟诊伍老的学生们都认为应属湿滞脾胃，这样处方不恰当。患者虽然没有口粘、口甜、食后腹胀、反酸等情况，但患者舌苔明显偏厚，口气明显，怎么能够以补肝汤这种滋腻碍胃之品？结合患者病史以及病人反馈看，说明伍老的处方有效。学生们求教于伍老，伍老指出2点关键：第一，患者虽是因外感起病，但当时已无恶寒身痛，可知患者已经没有风寒表证，所以患者的头昏不是外邪束表造成的。第二，从治疗过程看，患者之前已经服用了很多化湿之品，但头昏一直未见好转；且患者是头昏胀，而不是头重如裹，所以患者虽有湿滞脾胃之证，但并不是以湿滞脾胃为主要矛盾。所以此案主以补肝汤取效。此案有根据舌苔白厚微黄，口气明显，而认定为湿滞脾胃为主要矛盾者；有根据头部稍有发紧感一症而认定为寒邪束表证为主要病机者。通过此案可以看出临床问题的复杂性，必须全面分析病情。

2 狐惑案

匡某，女，23岁。患者因“口唇周围起皮、渗液5月余”于2018年8月10日来诊。患者从2018年3月起口唇周围起皮、渗液，用抗病毒药膏治疗后好转，但随后又复发。后求治于某中医，以泻黄散加白鲜皮、土茯苓等药，服药近1个月，渗液稍有好转，但总体效果不明显。为进一步诊疗，特求诊于伍老。现症见：患者口唇周围起皮、渗液，渗液时伴烧灼感，无疼痛感，夜间有瘙痒感。渗液后粘液在口唇周围结痂，痂退后，复渗液。大便1～2次/d，成形，无挂厕，小便平，纳食、睡眠尚可。月经LMP8月4日，量平，色偏红，少量血块，白带平。咽稍红，上腭少量血丝，舌质淡红，舌体瘦小，舌尖稍红，舌苔白腻稍厚，脉稍弦寸脉浮。伍老辨为脾经湿热内蕴，涉及上焦营分，予银翘马勃散合泻黄散加减：金银花6 g、连翘 6 g、马勃 6 g（布包）、射干 6 g、牛蒡子 6 g、生甘草 5 g、防风6 g、生石膏6 g、焦栀子5 g、藿香10 g、10剂。服前4剂，自觉口唇周围渗水较多，以上口唇明显，至第5剂上口唇恢复至常人，至第8剂，上口唇渗液又复发，下口唇无明显变化。后又自行守上方10剂，服药期间稍好转，但随后又复发如故。

二诊时，伍老又详细问诊：患者从2016年11月时无明显诱因出现肛周湿疹，肛周痒，抓破流水，经使用倍他米松新霉素软膏后，湿疹可以控制，但一直未愈。至2017年11月，患者上眼睑及鼻子起皮脱屑，无渗液，自行擦眼霜后好转。此后，至2018年3月，出现口唇周围起皮、渗水等症，2周后无明显诱因出现右侧肘关节外侧皮肤渗水、起皮，刻下症见：患者形体瘦小，语声略促，口唇周围渗液，不渗液则开裂，结痂，干燥，起皮。平素习惯性饮温水，偏怯寒，易疲倦，无易出汗。自述午睡之后，常出现口腔及腹中有“冒火感”。大便近期稍偏干，舌质淡红，舌尖有红点，舌苔白腻，稍有裂纹，脉软稍数，寸尺旺。伍老诊断为狐惑病，属脾胃亏虚，寒热错杂证。处方：汤药守前方，另以甘草泻心汤研末服用：甘草12 g、黄芩 9 g、党参 10 g、干姜 9 g、黄连 3 g、大枣 3枚、法半夏 10 g，5剂。每日配合汤药服用10 g。

三诊时口唇渗液、干燥起皮稍减轻，结痂减少，未见反复。后以甘草泻心汤为汤药，银翘马勃散合泻黄散打粉服用。服药半月，回访口唇渗液、干燥起皮、结痂，肘关节皮肤渗水、起皮等基本好转。

按：此案首诊时伍老根据“脾开窍于口，其华在唇”[3]，认为患者口唇周围起皮、渗水、渗水时伴烧灼感等症，为脾经湿热外泄，患者舌尖红，咽喉红，脉弦寸浮，为脾经蕴热，涉及上焦营分，故处以泻黄散合银翘马勃散。泻黄散出自《小儿药证直诀》[4]，银翘马勃散出自《温病条辨》，是伍老的常用方[5]，两方相合十分适合于脾经湿热，涉及上焦营分证者。此两方合方也是伍教授治疗口疮的常用方法。然服药20日，病人病情总是反复。二诊时伍老根据多年临床经验，怀疑此案患者为狐惑病。伍老强调在临床中本病容易与口疮病相混淆，并且指出对于口疮反复不愈者，问诊时要注意有无前后二阴溃疡等情况，以与狐惑病相鉴别。此案患者除了口唇起皮、渗水等症，尚有肛周湿疹，眼睑起皮病史，故伍老诊断该病为狐惑病。再结合患者形体瘦小，喜温饮，偏怯寒，午睡后自觉口腔有“冒火感”，大便略干，舌脉等情况，辨为脾胃亏虚，寒热错杂证，故又加以甘草泻心汤补益中焦，平调寒热而取效。

3 胃痛案

胡某，男，42岁。患者因“胃脘胀痛1年余”于2018年7月9日来诊。患者1年来，反复出现胃脘胀痛，痛甚全身发冷，经运动，呕出食物，胀痛感及全身发冷感暂时减轻，一直服用健脾益气类药物未见好转。为求进一步诊疗，特来伍老处，现症见：患者无明显诱因常出现胃脘胀痛感，偶有刺痛感。胃脘胀时，常伴右胁、胃脘部及膻中穴跳动感，且伴头晕、心悸、汗出、胸闷、欲呕。嗳气、矢气按揉以上部位则胀痛感、跳动感减轻。嗳气时伴泛酸水、苦水、清水。易饥，稍食则舒，但饮食稍多时，则胃脘不适感明显。易口渴，但渴不多饮，饮水稍多，则有不适感。怯寒明显，胃脘部尤其明显，遇冷时胃脘返酸。平素无熬夜习惯，无打鼾现象，但晨起口苦明显，白天略轻，刷牙时干呕伴牙龈出血，自觉口气较重。大便偏稀，每天1次，小便时有不畅，偏黄，无灼热感，眠尚可。舌质淡红，舌体偏大有齿痕，苔稍黄腻根较厚，舌下静脉粗暗，左脉偏沉稍弦，右脉不明显。检查：动态心电图示早搏12000次/d，冠脉造影无明显异常。伍老诊为胃痛病，辨为厥阴病寒热错杂证，处以乌梅丸加减：乌梅10 g、细辛3 g、桂枝10 g、川连6 g、黄柏6 g、当归6 g、蜀椒6 g、制附子6 g（先煎）、生晒参10 g、生姜4片、厚朴20 g、琥珀 3 g（冲）、焦三仙各 10 g，7剂。7月16日复诊：服上方，胃脘胀痛感，心悸，胁下、胃皖及膻中穴跳痛感，胃脘怯寒，口渴等症均减轻，舌脉基本如前。上方细辛减为2 g、桂枝8 g、蜀椒 5 g、制附片5 g（先煎），15剂。后基本守上方至8月27日，口苦略减轻，胃脘怯寒，牙龈出血也减轻，大便较之前成形，余症变化不明显。又自行守上方服药半月，自觉病情无进一步改善。

9月17日来诊，伍老又详细诊察：平素情绪尚可，食后整个胃脘部均有胀感，偶有痛感，胃脘部按压无不适感，胃脘跳动感2～3次/d，仍有牙龈出血，饮水后及餐后2 h左右仍有嗳气。自觉有气上冲感，左侧明显，左胁下有胀感，气冲感较久时则左侧胸部有热感，常伴心悸、汗出。舌质淡胖，苔薄白稍腻根微黄，左脉细弦。伍老辨为肝胃气滞，痰湿阻滞证。予四逆散合温胆汤加减：柴胡10 g、白芍10 g、枳实6 g、生甘草6 g、法半夏 10 g、陈皮 10 g、茯苓 10 g、竹茹 10 g、厚朴 10 g、莱菔子10 g、鸡内金10 g，15剂。回访，服上方上述诸症基本痊愈。

按：首诊时伍老根据病情，辨证为厥阴病寒热虚实错杂证。乌梅丸为治疗厥阴寒热错杂证的主方[6]。伍老在应用乌梅丸时，多参照厥阴病题纲条文。厥阴病题纲条文为“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”[7]。题纲条文中与此案中易口渴，胁下跳动感，膻中穴跳动感，饥而少食等症相似，且结合患者病情辨证分析，故初诊用乌梅丸加减。方中又加琥珀镇心安神，厚朴、焦三仙消食除胀[8]。9月17日复诊时，结合患者当时病情，伍老辨证为肝胃气滞，痰湿阻滞证。患者气上冲感明显，胃脘部及左胁下有胀感，胃脘跳痛明显，食后嗳气，舌脉等均属肝胃气滞，痰湿阻滞证。故用四逆散合温胆汤加减舒肝和胃，燥湿化痰。