血栓性血小板减少性紫癜治疗新进展

刘 螈，王春森

(1.川北医学院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院血液内科，四川 成都 610072)

血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是血栓性微血管病之一，以微血管病性溶血、血小板减少为主要特征，伴或不伴神经精神症状、发热、肾功能损害。流行病学调查报道，每年每百万人口中TTP的发病为2～4例[1]。TTP在女性中更常见(男女比例为2∶3)。TTP主要分为遗传性和获得性两种类型，其中获得性TTP又可通过有无原发病分为继发性和特发性。TTP大多都为获得性，主要是因为病患体内存在抗血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)自身抗体，导致ADAMTSl3活性降低或缺乏。继发性TTP则多由药物、自身免疫性疾病、肿瘤、感染、造血干细胞移植等因素引发。遗传性TTP患者多有ADAMTSl3基因突变，导致ADAMTS13活性降低或缺乏，可在感染、妊娠等情况下诱发。近年来，不仅在TTP的诊断方面取得了相当大的进展，而且建立了新的治疗策略，基于抗血管性血友病因子(VWF)药物和基因重组ADAMTS13的靶向治疗开始兴起。这些新药物的发展源于对TTP发病机理的深入认识与理解，标志着从经验性治疗到靶向性治疗的转变。本文就TTP的最新治疗进展综述如下。

1 TTP的发病机制与诊断

TTP的发病机理较为复杂，与血管内皮细胞受损、VWF质量异常、ADAMTS13缺陷、血小板异常活化等相关。其中ADAMTS13 缺陷是TTP的根本原因，遗传性TTP多因编码ADAMTS13的基因突变，从而使得ADAMTS13先天性缺乏；特发性TTP则是因为抗ADAMTS13自身抗体生成、补体激活所致，导致ADAMTS13显著减少，从而引起VWF多聚体裂解障碍，微血栓形成。ADAMTS13主要在肝星状细胞中合成，由于缺乏其他 ADAMTS 蛋白中常见的半胱氨酸开关，ADAMTS13 信号传导至血液中，并在血液中持续激活，通过阻断活性酶位点发挥作用。ADAMTS13 对 VWF 的主要裂解过程开始于血管损伤。根据脉管系统的低或高剪切应力，VWF可能改变其构象，并分别采用球状或延伸形式。ADAMTS13只能够裂解其延伸形式的VWF，阻止 UL-VWF多聚体的形成。ADAMTS13 与 VWF 存在广泛的相互作用，可产生一个高度调节的两个蛋白系统，如果这个过程被破坏，会导致超大分子VWF多聚体形成，继而广泛微血栓导致器官功能障碍，可导致潜在的致命血栓事件[2]。

TTP的诊断需要综合分析临床表现及实验室检查结果。目前需具备以下各点：①TTP三联征或者TTP五联征的临床表现；②典型的实验室血生化和血细胞指标改变；③在患者血浆中检测出ADAMTS13活性显著减低，或者检出ADAMTS13抑制物(此项于特发性TTP中常见)，部分患者此项检查可无明显异常；④排除HELLP综合征、弥散性血管内凝血(DIC)、子痫等其他可引起上述表现的疾病[3]。新的实验诊断方法：检测血液FRETS-VWF73，同时具有高敏感性及特异性[4]；检测ADAMTS13结合抗体有利于鉴别遗传性与免疫性TTP。若血浆ADAMTS13活性显著减低，低于检测值下限，要高度怀疑遗传性ADAMTS13缺乏(Upshaw-Schulman 综合征)，需要做ADAMTS13基因突变检查。ADAMTS13结合抗体阳性的患者需要检测病毒(EB病毒、CMV病毒、HIV病毒)，其他病原微生物，肿瘤，自体免疫性疾病。

2 TTP的治疗史

1924年，Moschcowitz首次报道了1例16岁女性，出现急性溶血性贫血、血小板减少、瘀点、发热和严重的神经系统症状，在2周内死亡，这种疾病后来被证实为血栓性血小板减少性紫癜[5]。20世纪70年代末，通过血浆输注、全血交换输血、血浆置换(PEX)等方案进行治疗，生存率提高到46%，典型临床特征、五联征的频率降低。1982年Moake等学者认识到在TTP患者的血浆中有VWF多聚体的异常组成，1991年，加拿大单采血浆组的一项随机临床试验记录了78%接受PEX治疗的患者存活。1998年研究发现ADAMTS13的缺乏是 TTP 的致病原因[6]。此后，超过20年的时间里TTP急性期的死亡率几乎没有任何改变。

3 TTP治疗现状及进展

3.1 PEXPEX在血栓性血小板治疗中的应用是历史性转折的一页。它的应用使得TTP从急性期死亡率超过90%、转变为存活率超过80%。目前血浆置换仍是TTP最紧急、最重要的治疗方案。特别是在特发性血栓性血小板减少性紫癜发作时，高粘附性的VWF多聚体聚集，导致微血管系统处于高剪切应力条件下，导致血小板过度聚集。目前临床治疗的基础是通过PEX提供外源性ADAMTS13，并尽可能去除异常大的VWF多聚体和抗ADAMTS13自身抗体[7]。所以它同时适用于遗传性及获得性TTP的治疗。

因此，一旦确诊TTP或高度怀疑TTP，应立即开始 PEX，首次PEX进行 1.5倍患者血浆容量交换，随后每天进行1.0倍患者血浆容量交换。在PEX期间，自身抗体、免疫复合物等物质被移除，并替换为正常成分的ADAMTS13。在TTP患者中，每日PEX应持续到血小板计数及LDH正常，溶血和器官功能障碍的征象已得到缓解。在难以处理的严重器官功能障碍情况下，可以通过增加交换的血浆容量或每天两次执行PEX、增加治疗强度[8]。先天性ADAMTS13缺乏的患者通常反应迅速，血小板计数在几天内恢复正常。继发性TTP患者(即移植相关的，某些类型的药物或感染诱导的TTP)对PEX不会有反应，除非作为对状况特别差的患者对症治疗措施，否则应该终止PEX的治疗。

3.2 抗VWF体药物抗VWF多聚体药物为近年来治疗TTP的新方向，主要是通过裂解VWF多聚体或抑制血小板与VWF多聚体结合，从而产生治疗效果。但迄今为止，仍处于临床试验及动物试验中。部分已在临床试验中证实有效[9]。

3.2.1纳米抗体(Caplacizumab) Caplacizumab是一种二价纳米体，它以VWF的A1区为靶点，是一种来源于骆驼科的单链抗体，主要机制为抑制超大型vWF与血小板之间的相互作用，从而快速阻断vwf介导的血小板聚集。在Hercules的Ⅲ期临床试验中对急性自身免疫性TTP患者进行了疗效评估，接受Caplacizumab治疗的患者血小板计数恢复时间明显缩短，反映缺血器官损伤的生物标志物更迅速恢复正常，同时降低了疾病恶化、死亡、复发及血栓栓塞事件的风险。Caplacizumab治疗组较对照组而言，死亡率降低74%，复发率降低67%。提示在疾病的早期、关键阶段，Caplacizumab有可能预防微血栓形成和缺血性器官损伤。它适用于继发性急性免疫相关TTP的治疗。通常的使用剂量为首次10 mg静脉推注，随后每天10 mg皮下注射，在血小板计数恢复正常水平后的5天内可停止每日血浆置换[9]。

但由于Caplacizumab不针对正在进行的患者原发自身免疫反应，在试验中观察到Caplacizumab停药后不久复发率增加。尤其是ADAMTS13活性<10%的患者，提示应继续使用Caplacizumab治疗，直到基础疾病完全解决。复发患者常有持续严重的ADAMTS13缺陷。在Caplacizumab治疗的患者中最常见的与药物相关的副作用是鼻出血、牙龈出血和皮肤瘀斑，不过没有严重或致命的出血病例报道。未来对出血风险的研究需要更多的安全性数据，尤其是在同时使用抗凝剂治疗的患者、或使用Caplacizumab在30天以上的患者[9，10]。

3.2.2N-乙酰半胱氨酸(NAC) 近年来，证实NAC可以减少VWF中的二硫键，从而减少VWF多聚体的大小[11]。理论上可应用于治疗各种类型的急、慢性TTP患者，通常使用剂量为300 mg/(kg·天)。动物模型显示了NAC预防血栓的有效性，在试验中也观察到了VWF多聚体减少，但一旦形成一个富含VWF的微血栓，NAC就不能分解先前存在的血栓[12]。动物模型研究提示，NAC无法单独治疗TTP，必须同时联合血浆置换或血浆输注，否则无法缓解TTP急性期的症状及减低死亡率。目前已经开始进行临床试验的招募工作，所以NAC是否对TTP有临床治疗意义，尚待进一步研究证实。

3.3 重组ADAMTS13(RADAMTS13)

3.3.1RADAMTS13 在动物实验中，使用TTP大鼠模型，注射RADAMS13阻断了TTP的血栓表现[13，14]，表明RADATMTS13对兔子和灵长类动物具有满意的安全性和有效性[7]。确定ADAMTS13是TTP发病及发展过程中的关键缺失成分后，促进研发了RADATMTS13，并在一项针对先天性TTP患者的Ⅰ期临床研究中对其耐受性和疗效进行了评估。Ⅰ期临床试验中，使用RADAMTS13在先天性TTP患者中耐受性良好，在所有患者身上均起效[15]。在不久的将来，有望正式上市，成为治疗TTP的潜在有效药物。据报道，这种治疗酶安全且耐受性良好，半衰期为53小时，与野生型ADAMTS13的半衰期相当[7]。未报告重大不良事件，并且未检测到抗ADAMTS13抗体。该研究提供了RADAMS13有活性的证据：血小板计数增加，VWF多聚体减少[16]。它适用于治疗遗传性TTP，通常剂量为每2～4周20～40 U/kg。但在TTP急性期不足以单独起到挽救生命的作用，必须与血浆置换联合使用。

在另外一项试验中，为了对这一概念进行验证，在体外用RADAMTS13对先天性缺乏ADAMTS13(即upshaw-cshulman综合征)的两个兄弟的血浆进行了标记。添加RADAMTS13的血浆中，蛋白凝胶电泳恢复正常带型，并且显示了功能性酶活性[17]。在随后的临床研究中，36例获得性TTP患者的血浆中添加RADAMS13，研究不同水平的抑制性抗体对RADAMS13恢复的影响。结果提示血浆中含有高滴度ADATMTS13抗体者、需要更高剂量的RADATMTS13治疗，即一个线性剂量疗效反应，显示了RADATMTS13在获得性TTP中的潜在效用[18]。但目前是否能用于获得性TTP治疗尚有争议。

3.3.2负载ADAMTS13的血小板 实验证明，人血小板和小鼠血小板都能在体外以时间、温度和浓度依赖的方式摄取RADAMS13。血小板内的内吞RADAMS13可以保持完整、活跃，并储存在颗粒中，并且在动脉剪切作用下被释放以切割VWF和VWF血小板聚集物，并以浓度依赖的方式有效抑制血小板在胶原涂层表面的粘附和聚集。在小鼠中输注载RADAMS13血小板可显著降低肠系膜小动脉血栓形成率，在鸡等家禽试验中，先天性或免疫介导的TTP患者的排泄物也能显著降低家禽的动脉血栓形成率。所以，这可能是一种新的、潜在有效的治疗方法，可以治疗先天性、免疫介导的TTP患者的血栓形成[19]。

3.4 AnfibatideAnfibatide是来源于蛇毒提取物，是一种蛋白质物质[20]。它是一种血小板糖蛋白Ib拮抗剂，与其他治疗药物相比，它的特点是在存在或不存在血浆ADAMTS13活性的情况下，Anfibatide都能显著抑制小鼠和人血小板在胶原表面的粘附和聚集。在志贺毒素诱导的TTP或严重ADAMTS13缺乏引起的自发性TTP小鼠模型中，每日2次给予60 ng/g腹腔内注射，给药3天后，76%的小鼠血小板计数均有增加，且初始血小板计数越低的小鼠经Anfibatide治疗后血小板计数增长越大。不仅如此，实验还表明，在高剪切条件下，Anfibatide能抑制被激光损伤的血管中的血栓形成及生长，并能防止FeCl3损伤肠系膜血管中的血管阻塞[21]。在I期人体临床试验中，通过对94名健康志愿者使用Anfibatide后的效果进行综合评估，结果Anfibatide可占据约95%的GPIb，抑制血小板聚集有效率可高达90%，并且对凝血功能及血小板数值均无显著影响，整个试验中均未检测到Anfibatide抗体形成，证明Anfibatide在健康人群中耐受性良好[22]。目前Anfibatide已被美国FDA认定为治疗TTP的孤儿药。Anfibatide非常有希望在将来作为一种新的治疗急性TTP的药物单独或联合应用于人类。

4 讨论

经历了将近一个世纪的探索，未来的治疗重点方向：①裂解 VWF多聚体；②抑制血小板与VWF结合[23]。在寻找裂解VWF多聚体方法的过程中，已经有了使用RADAMTS13的有前景的临床前动物研究。治疗 TTP 的第2种方法是抑制血小板与VWF的相互作用。目前有两种药物处于研究前沿，即NAC和Caplacizumab。Caplacizumab已在临床试验中被证明有效，而NAC虽在体外实验及动物实验中显示了有治疗TTP的潜在可能，但尚需临床试验进一步证实。不过，这些新型靶向药物的出现促使TTP的治疗迈向了新的台阶，尽管还有许多难题尚未克服，但可以预见，在不久的将来，将会取得令人满意的成效。