病理解读：肺癌分子病理学诊断与靶向治疗——小世界大乾坤之（三十三）

□李香菊

肺癌居肿瘤发病率和死亡率的首位，严重危害着人类的生命和健康。我们知道病理诊断是临床治疗的前提和基础，而分子生物学技术的发展和精准治疗理念的提出更使分子病理学诊断和靶向治疗获得了大家的普遍关注。本期我们就来介绍一下肺癌的分子病理学诊断，并简单谈一下相应的靶向治疗。

靶向治疗是根据肿瘤发生发展的分子生物学特性，利用肿瘤细胞和正常细胞分子生物学上的差异，使用细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的抗肿瘤治疗。针对性强，疗效高，副作用相对较小，患者耐受性强，可显著延长患者的生存期、提高其生存质量。靶向药物就是通过相应的特定分子靶点达到杀死肿瘤细胞或阻止其增殖目的的。靶向治疗的靶点亦即分子病理学分型诊断的“分子”。

从病理和治疗角度，肺癌大致可分为非小细胞癌和小细胞癌两大类，其中非小细胞癌约占80%～85%，以腺癌和鳞癌为主，腺癌约占40%～55%。目前关于非小细胞癌的靶向治疗取得了很大成效，主要应用于肺腺癌中。

分子病理检测样本主要是组织活检标本、手术切除标本和细胞学标本，液体活检标本是其重要补充，尤其是在不能获得活检组织的晚期NSCLC患者中，细胞学标本和液体标本的作用更为重要。

目前非小细胞肺癌分子病理学诊断中的基因改变，即靶向治疗的靶点，主要 有 EGFR、 K-ras、 ALK、 ROS1、BRAF、C-met、Her-2、Ret等。我国原发性肺癌诊疗规范（2018年版）推荐对于Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者进行肿瘤组织EGFR突变检测。对于晚期NSCLC患者，应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFR基因突变、ALK和ROS1融合基因检测。有条件者可进行BRAF突变、C-met14号外显子跳跃突变、Her-2突变、Ret融合基因等检测。推荐对EGFR TKIs耐药患者进行EGFR T790M检测。

常见的肺癌分子病理学诊断中的基因改变具体介绍如下：

1.EGFR

EGFR（表皮生长因子受体）是Her家族的一种跨膜蛋白，其基因位于7号染色体短臂7p12-14区，突变易导致细胞恶性转化和异常增殖。常见EGFR突变发生在EGFR基因酪氨酸激酶区（18～21外显子），主要为18号外显子719位点突变、19号外显子缺失突变、20号外显子插入或重复突变以及21号外显子L858R突变。其中19号外显子缺失突变和21号外显子L858R突变最为常见，有报道称突变率分别为45%和40%。20号外显子T790M突变可以原发，也可以继发于TKI（酪氨酸激酶抑制剂）治疗后。研究发现，西方人中EGFR突变率约为10%，而在亚洲人中突变率可达50%，在女性、肺腺癌和非吸烟者中突变率较高。研究显示肺腺癌各亚型之间EGFR突变率不同，乳头状亚型为72.7%，腺泡亚型为68.6%，混合亚型为57.1%，而实体腺癌伴黏液型突变率仅为35.9%。

多种方法可检测EGFR突变，包括Sanger测序、ARMS（突变扩增阻滞系统）、限制性片段长度多态性分析及二代测序法等，推荐采用ARMS法。

有EGFR突变的患者可以用TKI类靶向药物治疗，如吉非替尼（Gefitinib，商品名易瑞沙）、厄罗替尼（Erlotinib，商品名特罗凯）、埃克替尼（Icotinib）、阿法替尼（Afatinib）等。其中19号外显子缺失突变、21号外显子点突变对第一二代TKI最敏感，20号外显子T790M突变对第一二代TKI不敏感，而对第三代TKI（osimertinib和rociletinib）敏感。多数TKI治疗有效患者最终会发生耐药性，主要是由20号外显子突变导致的，还有部分耐药是有c-Met基因扩增导致的。还有文献报道了新的耐药突变C797S。

2.ALK

ALK全称为人类间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase），因首次在间变性大细胞淋巴瘤AMS3细胞株中发现而得名。这是一种酪氨酸激酶受体，属于胰岛素受体超家族。ALK基因位于人类2号染色体短臂2p2.3区，包括29个外显子，ALK基因编码受体酪氨酸激酶。ALK基因的异常形式包括突变、扩增和融合基因，最常见的是融合基因。NSCLC中最常见的融合形式为EML4-ALK（棘皮动物微管相关蛋白4-人类间变性淋巴瘤激酶融合基因），占所有肺癌ALK融合类型的95%。NSCLC ALK基因融合率约为2%～7%，更常见于从不吸烟或少量吸烟人群，年龄常较轻。

ALK融合基因检测可采用Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的方法，目前检测ALK融合的手段主要包括荧光原位杂交（FISH）、免疫组化和PCR，前两者最为常用。其中FISH检测DNA，检测物质稳定，有固有内对照，结果准确，是目前ALK检测的金标准，但因FISH对标本要求高、检测时间长、费用高，免疫组化方法应用更为普遍。

2011年美国FDA批准克唑替尼（Crizotinib）可用于ALK突变的晚期非小细胞癌的治疗。克唑替尼是一种小分子酪氨酸激酶受体抑制剂，作用靶点是酪氨酸激酶受体，通过降低激酶活性达到抗肿瘤作用。克唑替尼用药1～2年可能会产生耐药，这与ALK激酶区二次突变或驱动基因转变等都有关，第二代ALK激酶抑制剂疗效高，并可避免耐药，目前应用的药物有Ceritinib和alectinib。

3.K-ras

K-ras基因属于RAS基因家族，在肿瘤细胞持续生长、微血管生成等多个环节发挥调控作用。基因异常形式主要为点突变和基因扩增。K-ras突变主要发生于吸烟的老年男性腺癌患者，黏液性肿瘤、体积较大、实体及低分化肿瘤更易发生。K-ras基因意味着患者出现TKI拮抗，这类患者目前还不能从TKI治疗中获益。目前还没有成熟的KRAS靶向药物。

4.ROS1:

ROS1基因位于6号染色体长臂6q22区，可与其他基因融合，导致持续性酪氨酸激酶活化，从而促进肿瘤生长。ROS1基因融合阳性率为0.8%～1.7%，常见于年龄偏小、不吸烟的肺腺癌患者中。检测可采用RT-PCR或FISH的方法。因为ROS1激酶区与ALK激酶区具有同源性，克唑替尼治疗有效。

其他靶点还有 BRAF、C-met、Her-2、RET、FGGR1（成纤维细胞生长因子1）、PIK3CA（磷脂酰肌醇3激酶催化亚单位A）等，其中BRAF、C-met与肺腺癌对吉非替尼和厄洛替尼的耐药性相关。

此外还有多基因突变检测，即用分子生物学方法同时检测6～10个甚至更多的基因突变，并予以相应的靶向治疗。

虽然分子病理诊断和靶向治疗使很多NSCLC患者受益匪浅，但目前还有很多分子改变我们不太了解，据报道大约40%的肺腺癌的分子遗传学改变仍不清楚。因此寻找新的分子靶点，对未进行分子分型的肺癌病人进行分类成为目前和未来的重任。分子病理学诊断是靶向治疗有效的基础，因此分子病理诊断的规范化也尤为重要。