吴景新治疗缺血性中风经验浅析

栾金红，王兆才，陶崇华，黄欣宇，王远强

（白山市中医院脑病科，吉林 白山）

0 引言

本院内科专家吴景新，男，主任医师，吉林省名中医，四十多年来一直从事中医内科疾病的临床和研究，擅长中医治疗脑血管病及后遗症的康复、眩晕、头痛、不寐等神经疾患。中风病是中医内科临床上常见的四大证之一，该类疾病具有较高的临床发病率，具有起病急、变化快等特点，很多患者中风后会留有后遗症，如半身不遂，语言不利等，严重影响患者的身心健康以及生活质量，并加重家庭负担。缺血性中风属中医学“中风”的范畴，在中风发病中占绝大多数，尤其是老年人群，发生缺血性中风的风险很高，且近年来我国缺血性中风患者人数呈现出不断增长态势。笔者有幸侍诊吴老师左右，跟随其学习缺血性中风的中医防治之法，现将吴老师对于缺血性中风的诊疗经验简述如下：

1 中风的病因与病机

1.1 情志失调

李东垣曰：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。”如《素问·调经论》说：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”《素问·脉解篇》云：“肝气当治而未得，故善怒，善怒者名曰煎厥。”五志过极，心火暴盛或肝风动越，风火相煽，气血上逆发为中风。

1.2 肥甘太过

张山雷《中风斠诠》：“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致为暴仆偏枯，猝然而发，如有物击之使仆者，故曰仆击而特著其病源，名以高粱之疾。”饮食失节，嗜酒肥甘，脾胃受伤，脾运失司，生痰化热，蒙蔽清窍发为中风。脾胃为后天之本，脾胃升降失常、气血气机逆乱是中风病的主要病机[1]。任氏以淡食蔬菜为法，用药宜决之，有备无患[2]。吴氏认为平素喜食辛辣食物，或长期嗜酒之人，易罹此疾。

1.3 内伤积损

《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也,起居衰矣。”《医门补要》曰：“人至老年，未有气血不亏者。”年老体衰，正气不足，复因将息失宜，阴亏于下，肝阳升动，气血上逆突发中风。内伤虚损，阴阳失调是中风发病的重要因素[3]。万氏认为中风主要是年老肾虚、气血亏虚[4]。《杂病源流犀浊》云：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病……。”

中风一证，发病迅速，大有猝不及防之势。许氏认为内虚邪中，风痰、血瘀阻络是中风的主要病机[5]。急性期虽以本虚为基础，却突出表现为风、火、痰、瘀等标实的特点。恢复期、后遗症期病机虚实错杂。吴氏认为中风病的关键在于气血逆乱，痰瘀交结，闭阻脑脉。如气虚血瘀证常由痰热腑实、痰瘀痹阻病机转归而来[6]。《内经》谓：“上气不足，脑为之不满。”《医方考》载：“中风，手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也。”中医认为“百病皆生于痰”。瘀与痰在缺血性中风发病中关系密切。张伟等根据“阳化气、阴成形”理论，认为温阳化气应贯穿于中风治疗全程[7]。活血化瘀法应贯穿整个治疗过程，尤其是中风病的早期[8]。中风病的辨治关键在于明辨气血[9]。吴氏临床中重视“闭证宜开，脱证宜固”，“痰瘀并治”与“气血同治”。

2 缺血性中风常用方剂

2.1 温胆汤

出自《三因极-病证方论》，用于胆胃不和，痰热内扰之中风。现代人平素多食肥甘厚味，损伤脾胃而致使痰湿内蕴，痰邪郁久化热，火性上炎，夹痰上扰，闭阻经络、清窍而发为中风。

2.2 星蒌承气汤

出自《验方》，用于中风急性期出现腑气不通征象时，舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘为本证的三大特征。中风后便秘患者多气血阴阳失衡，气虚则无力行舟[10]。吴氏认为若不能及时通畅腑气，则导致清阳不升，浊阴不降而使清窍蒙塞，加重病情，通过釜底抽薪，可使痰火之势迅速衰减，但不可泻下过度耗伤正气。

2.3 大秦艽汤

出自《素问病机气宜保命集》，用于风邪初中经络证。“治风先治血，血行风自灭”，“血弱不能养筋，故手足不能运动，舌强不能言语”，《医方集解》称之为“六经中风轻者之通剂也”。该方为治疗气血不足，风邪入中证的经典方剂。

2.4 镇肝熄风汤

出自《医学衷中参西录》，本方治疗类中风。吴氏临床上善用此方治疗肝肾阴虚，肝阳化风所致中风之病。

2.5 一贯煎

出自《续名医类案》，吴氏常用于肝肾阴虚，肝气不舒，无肝阳上亢之中风。

2.6 补阳还五汤

出自《医林改错》，本方专治气虚血瘀所致半身不遂。吴氏认为此方用于中气不足则邪气中之及肝血瘀滞经络不畅，气虚血瘀之中风。

2.7 地黄饮子

出自《宣明论方》，本方常用于阴阳两虚之中风后遗症。其辨证要点以舌强不能言，足废不能用，足冷面赤，脉沉细弱为主。

2.8 解语丹

出自《永类钤方》，本方用于心脾中风，痰阻廉泉，舌强不语。吴氏善用此方治疗中风病失语症属于风痰闭阻清窍之症者。《医学心悟》云：“不语有心、脾、肾三经之异”，吴氏临床治疗常在此方的基础上从心、脾、肾辨证论治。

2.9 建瓴汤

出自《医学衷中参西录》，吴氏常用于肝阳上亢证之中风先兆。张锡纯说：“愚十余年来治愈此证颇多，曾酌定建瓴汤一方，服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈”[11]。

3 引经药应用

吴氏十分重视引经药的使用，清代尤在泾说：“药无引使，则不通病所。”古人云：“引经之药，剂中用为向导，则能接引众药，直入本经，用力寡而获效捷也。”尤其是在治疗中风时，强调引药归经，直达病所。中药归经入脑脉，脑府位居最高，可通经络传递信息进行调控[12]。现将其常用的引经药介绍如下：桑枝引诸药达臂与手指，偏寒者用桂枝，同时具有走四肢特性；羌活、威灵仙、姜黄引诸药达上肢；独活引诸药达下肢；白芷走阳明经，擅治眉棱骨痛；藁本走厥阴经，擅治巅顶痛；蔓荆子上达头目，擅清利头目；柴胡引药入肝经，可推陈致新。牛膝引药下行，补肝肾，强筋骨，古人有“无牛膝不过膝”之说。吴氏认为临床在辨证的基础上，酌情加入引经药，可以提高疗效，但更多中药引经在中风中布效功能尚待进一步研究。

4 中风先兆与预防

俞嘉言《医门法律·中风论》谓：“中风一证，动关生死安危，病之大而且重，莫有过于此者。”中风病严重危害着人类健康，死亡率高，致残率高。《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎”。 中风先兆，又称为“小中风”，发展为完全性中风的风险极高。吴继涛[13]认为肾虚痰瘀是中风先兆的基本病机。通过控制危险因素，75%的中风都是可以预防的，中风应治中有防，防重于治，防治结合[14]。中风发病责在气血逆乱，防治目标是使气血“阴平阳秘”。故临床中应重视以下两方面：

4.1 加强先兆症状的观察和治疗

《中风斠诠》说：“其人中虚已久，则必有先机，为之睽兆。”如朱丹溪说：“眩晕者，中风之渐也。”元代罗天益说：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中风之患。”若见肢体麻木、沉滞者，为脉络气血痹阻，予活血通络之丹参、赤芍、鸡血藤等药。若见眩晕、目瞀、肉瞤、抽搐等症，为肝阳偏亢、肝风欲动之象，予平肝息风之钩藤、菊花、白蒺藜、牡蛎、白芍等药。吴氏常用建瓴汤以预防中风发作。

4.2 关于复发问题

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“夫治未病者，见肝之病，知其传脾，当先实脾”。吴氏认为中风病应重视调理心神、疏导情志、调肝、脾胃论治。中风容易复发，且复发时病情必然加重，故应“既病防变”。

5 病案举例

5.1 患者张×，女，45 岁。2019 年5 月19 日就诊

因言语蹇涩1 天入院。就诊时症见：言语蹇涩，头晕胀痛，眠寐不佳，形腴面赤。舌胖，苔稍腻，脉沉弦。既往高血压病史10 余年，平素血压控制不理想。查构音障碍，四肢肌力5 级，肌张力正常，查头核磁：左侧多发脑梗死及腔隙性脑梗死征象。西医诊断“急性脑梗死”，给予抗血小板、降脂稳定斑块、调节血压、改善脑供血等基础治疗。吴氏认为本证以肝肾阴虚为本，肝阳上亢，气血逆乱为标，但以标实为主。“正衰积损，邪积成毒[15]”法中可考虑同时清热解毒，化瘀涤痰。中医诊断：中风，中经络，阴虚风动挟痰阻塞，治以滋阴熄风，化痰通络，故镇肝熄风汤加减，处方为： 甘菊15g，川芎15g，蒺藜20g，钩藤20g，蔓荆子15g，天麻20g，生白芍20g，龟板20g（先煎），瓜蒌30g，天竺黄15g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），地龙15g，熟地30g，甘草10g。方中生龙骨、生牡蛎同用，能摄纳飞越之阳气，能戢敛簸摇之阴气。每天1 剂，水煎服，每天3 次，每次150ml。此后因兼症的不同而加减，并随症施量，病情明显好转出院。

5.2 患者吕×，男性，76 岁

2020 年4 月13 日就诊。因双侧肢体活动不利，以左侧为著，伴言语蹇涩3 个月余入院，伴心慌，胸闷，乏力，纳食欠佳，二便不畅。舌淡紫，苔薄白，脉叁伍不调，且有结代。既往有高血压、2 型糖尿病、心房颤动病史。神经系统检查：构音障碍，左侧上肢近端肌力3-级，远端肌力2+级；右侧上肢近端肌力3 级，远端肌力3-级；左侧下肢肌力2+级；右侧下肢肌力3-级；左侧病理征阳性，右侧病理征弱阳性。头颅CT：颅内多发腔隙性脑梗塞征象，以桥脑右侧部相对著。西医诊断：脑梗死。中医诊断：中风，中经络，气虚血瘀证。如王清任所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻”，予以补气活血通络，故以补阳还五汤加减，处方为：生黄芪20g，当归10g，川芎10g，桂枝10g，降香10g，白术15g，枳实15g，桃仁10g，砂仁5g，丹参10g，牛膝15g，茯苓15g，炙甘草10g。每天1 剂，水煎服，每天3 次，每次150ml。此后因兼证的不同而加减，并随证施量，病情明显好转。

6 讨论

吴氏认为在缺血性中风临床上应辨证求本，谨守病机。常常引用“诸风掉眩，皆属于肝”，“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，“搜求病机……胸中了了，用药方灵”。本病在立法处方之先，应明中络、中经、中腑、中脏之证。证清则察其虚实，测其深浅，及轻重缓急，定其病机，然后分辨出虚实[16]。方从法出，法随证立。并指出“治未病”在中风病中尤为重要。