ICU 气管切开护理要点及护理体会

张利霞

（自贡市第四人民医院重症医学科，四川 自贡）

0 引言

气管切开适用于喉阻塞、下呼吸道分泌物潴留、异物取出以及需要较长时间应用呼吸机辅助者，对于一些颌面部大手术的病人为便于麻醉，也曾采用这项手术，不过由于气管插管术的广泛应用，对于预防性的气管切开较以前减少。气管切开术较为复杂，操作较费时，护理起来存在一定的困难，但是护理却是减少气管切开并发症的重要手段[1-3]。医疗技术在不断变化更新，护理操作技术也在不断更新改进，对我们护理人员的要求也会更高。

1 病室要求

做好病室消毒管理，有条件可以设置单间病房，保持室内空气新鲜，保持室温在22℃左右，湿度在50%-70%左右，对于室内空气消毒选用紫外线消毒和臭氧消毒，定期行空气培养，严格限制探视，探视者应穿隔离衣，戴无菌帽及口罩，对病人实行保护性隔离。

2 切口护理

由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物的污染，很容易造成气管切口的感染。目前临床采用的是对气管切口进行每日2 次的碘伏消毒，在气管切口处放无菌纱布以保护气管切口防止感染，物品保证一人一用，使用一次性物品，消毒的次数及范围根据分泌物情况以及敷料清洁程度来决定。有文献中提到在推广使用的氧疗方法，即每天2 次用灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距离切口1cm 处，对准切口直吹20min，可以取得很好的预防和治疗切口感染的效果，现临床多采用前者。

3 气管导管护理

目前临床使用的气管切开导管主要是硅胶导管和金属套管圆形管，各有优点和不足，硅胶导管没有内套管，不能彻底清洗套管内的痰液及血液，消毒不彻底，易发生堵管，因此使用硅胶导管时湿化会非常重要，但是硅胶导管自带气囊可以降低误吸的发生率。对于金属套管可以重复使用，它包括外套管和内套管，内套管便于清洗可以防止痰痂形成，但是无气囊会增加误吸的风险。每日消毒需要检查导管固定带的松紧程度，以一指为宜，固定带松紧程度根据病人病情而调节，切勿随意调节。

3.1 硅胶导管

对于使用呼吸机的病人只能采用硅胶导管，硅胶导管更容易固定，忌牵拉，在为病人更换体位时注意保持导管通畅，禁止牵拉，保持导管居中，准确的气囊压力值可以使气管导管的正确使用和保证呼吸机运行正常，避免分泌物、胃内容物误入气道，以保证有效通气。气囊压力值正常范围是25-30cmH2O，气囊压力过低或过高都会对病人造成损害，因此正确监测气囊压力尤为重要。

3.2 金属导管

清洗金属内套管一般是每日清洗2 次，初步先用清水冲洗，再用酶洗剂浸泡，再经过高压灭菌后方可使用，初洗操作部分由科室完成，初洗之后放置在规定位置，高压灭菌由消毒供应室完成，统一处理之后再送回科室使用。必须注意的是在取内套管的时候注意一手压住外套管，另一手再取内导管，注意动作轻柔避免将气管套管全部拔出，每日消毒注意观察切口周围皮肤有无红肿及湿疹，分泌物较多时加强吸痰，避免堵管，如分泌物的量及颜色有变化应及时告知医生。

4 湿化护理

通常临床上在使用的方法有两种，一是间断给药（雾化吸入），二是持续给药（微量泵气道湿化），对于雾化吸入临床上根据病人情况选用合理雾化用药，对于微泵持续泵入湿化气道选用的是无菌注射用水(蒸馏水)，0.45%生理盐水在进入气道后，钠离子沉积肺泡支气管形成高渗状态，进而引发肺水肿，不利于气体交换。目前在科室还有一种新推广使用的是利用呼吸机来进行湿化，就是在病人停机后保留硅胶导管吸氧的情况下，将氧源接在呼吸机的湿化罐上，再通过螺纹管连接硅胶导管，形成一个类似呼吸机使用的模式，湿化罐里的灭菌注射用水通过加热之后经过螺纹管对气道进行湿化，达到湿化气道的目的。此方法简单实用，可操作行极强，不会增加病人的痛苦和费用，唯一的缺点是只能用于硅胶导管的病人。

5 吸痰

吸痰时先吸尽气管切口周围分泌物换管后再吸口鼻腔的分泌物，不能重复使用吸痰管吸引，避免人为因素造成感染，严格手卫生，一人一管一用一更换。吸痰前进行充分评估，对于气管深部吸痰前需对患者进行翻身与拍背处理, 并加大吸氧浓度，在吸痰时严格遵循无菌操作,吸痰时间每次不超过15s，每次吸痰后间隔3-5min，吸痰管压力控制在33.3-40.4 kPa 之间，吸痰时切勿持负压进入气管切口，避免负压损伤黏膜，除此之外, 在吸痰前应充分评估，选择适合的吸痰管，确保吸痰管管径小于气管套管内直径, 过粗会造成黏膜损伤、出血，甚至引发支气管痉挛、呼吸困难，过细则会影响吸痰效果，对于粘稠的痰液不能吸出。吸痰时在上提的过程中采用螺旋方式，以旋转的方法完成吸痰操作，操作时发现阻力可倒退0.5cm 后再重新进入，吸痰由浅到深防止气管外弹液进入气管深部而导致感染的发生, 不得在吸痰时将吸痰管一插到底，主要目的是避免气管外残存痰液进入。吸痰完成后再调整氧浓度至原来的水平。对于使用呼吸机的病人在吸痰前后应给予纯氧吸入，以减少缺氧的发生。因此在吸痰过程中观察病人的生命体征及意识尤为重要，血氧饱和度是一个很重要的观察指标[4,5]。

6 口腔护理

临床上对于清醒病人常采用口腔护理包或者消毒棉签进行口腔护理，但对于ICU 的患者或者昏迷病人来说消毒棉签是不能满足的，因此常采用灌洗方法，通常由2 人完成，1 人负责冲洗和抽吸冲洗液，1 人负责清洗口腔，选用冲洗液多为生理盐水。漱口液的选用根据病人情况来定。

7 堵管护理

目前临床上使用的堵管方法有很多种，以前常采用棉签堵管法；不过棉签堵管易脱落，易污染，而且容易损伤下颌皮肤以及不能半堵管，因此临床已弃用此方法，目前正在推广使用的是选用吸痰管的接头，首先将吸痰管身剪去，留下吸痰管接头安置导管口处便可堵管。堵管第1d一般1/3，需要将吸痰管接口处手控负压处开关打开，以保证病人通气，第2d1/2，直接将吸痰接头堵住气管切开口，第3d 则全堵，将吸痰管接头打结后安置，以便完全堵塞导管。进行拔管时首先确认患者有无可以拔管的指征，因此在堵管24-48h 后需要观察无呼吸困难，若能自行咳痰、入睡、进食后即可拔管。拔管后予以切口消毒，胶布粘贴覆盖切口，2-3d 后可自行愈合，如不能愈合则需要缝合切口。拔管是一个较缓慢的过程，需要耐心进行。情况允许下早期拔管可以降低导管相关感染、并发症的发生率。拔管后继续监测患者生命体征,鼓励患者多咳嗽,使呼吸道慢慢恢复自主清理的功能。如患者拔管后生命体征平稳、自主呼吸好,咳嗽有力,血气分析正常,则视为拔管成功。如果患者咳嗽无力,双肺可闻及湿啰音,则需再次插管治疗。

8 心理护理

气管切开术对于患者或者家属来说都是一件很难接受的事，毕竟会在颈部留下切口，如果能堵管，那会留下一道疤痕，若不能堵管将会终身携带气管切开导管，还需要借助工具才能进行正常谈话，并且导管需要终身护理，给病人带来诸多不便，导致病人自我形象的紊乱，因此术前对患者及家属的宣教尤为重要，应详细告知其手术方法、必要性，树立患者或者家属的信心，消除恐惧，使患者可以更好配合治疗，早日康复，重拾自信[6,7]。

综上所述，加强呼吸道管理，严格无菌操作，保持呼吸道通畅，加强吸痰及湿化雾化是气管切开护理中最关键的措施。气道管理重在细节，需要每位医护人员遵守操作规程，发扬慎独精神，预防并发症，最大程度保证病人的安全，促进患者的康复[8]。