农村居民健康体检统计的高血压患者情况及分析与防控举措

陶伯生，吴鼎留，葛内憬

（安徽省天长市第三人民医院内科，安徽 天长）

0 引言

根据随机原则，调查2018 年10 月来本院健康体检的农村居民，涉及12 个村，合计1535 人，查出高血压患者317 人，患病率20.6%，与本省实际患病率差距较大，且以中老年为主。高血压诊断标准参照《2010 年中国高血压防控指南修订版》[1]：在没有使用降压药物的前提下，测量非同一天3 次的血压值，若收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 则为高血压；若收缩压≥140mmHg 而舒张压＜90mmHg 则为单纯收缩期高血压；若患者曾经有过高血压病史，正在服用降压药物，即使血压在140／90mmHg 以下，也诊断为高血压。按当时健康体检要求：年龄≥18 岁，应检人数为2669 人，规范体检率在80%以上。实际因种种原因难以达到要求。医务人员的工作未到位仅仅是一方面，主要是农村居民比较忙碌，尤其是青壮年居民外出打工不能到院配合检查，而且对健康体检的重要性意识不强，甚者抱着无所谓的态度；对高血压危害性及危险因素认识不足，甚者存在诸多盲目性或盲从性；对医嘱依从性低，甚者排斥。这不但影响农村医务人员对所管辖区高血压患者的全面了解，也给农村居民自身健康留下了危险隐患，这无疑是农村公共卫生方面的短板。作为农村一线的医务人员在防治高血压方面理当有接“地气”的防控举措，补短板、强弱项；查缺口、堵漏洞。

1 首先认识本院检测的高血压患病率与本省实际有距离

2016 年安徽省部分城乡居民高血压调查显示[2]：高血压在城乡的患病率没有统计学差异，与2010 年的调查结果基本一致。同时，结果显示出，无论是城市还是农村患者的发病率均随着年龄的增长而呈现出增加的趋势。在农村高血压的患病危险年龄为35 岁及以上，这就提示人们高血压的发病人群已经由老年人向青年转变，在35 岁之前就应做好血压的管理工作，做好一级预防。相比而言，本院查出的农村居民高血压患病率20.6%，且以中老年为主，与本省实际患病率有明显差距，一定要把检测农村居民的血压工作抓紧、抓细、抓实、抓到位。

2 着力普查和宣传

当前人们的生活水平得到显著提升，这在很大程度上增加心血管病发病人群，同时引发相关疾病的危险因素也逐渐增长。高血压在没有引起相关心血管疾病前往往没有显著的症状表现出来，人们对药物治疗高血压有很大的排斥性；另外，有些地区在饮食上有高盐的习惯，这也在很大程度上增加了高血压的发生率，尤其是盐敏感性高血压及容量依赖性高血压。而对于高血压的预防及控制，相关指南将限盐作为有效的措施，但是在实际的饮食中大多数都做不到。这就导致高血压在我国呈现出的特点为高发病率、低知晓率、低治疗率、低控制率状态[3]。因此，要把普查宣传工作做到位，既迫切，又艰难。最好在免费健康体检中做好高血压普查宣传工作。农村医院每年为参加新型合作医疗的农村居民免费进行一次健康体检，虽有测血压项目，但仍不够普及和监测到位。应把各村卫生室的作用充分发挥好，因为每个村卫生室医生与本村农村居民之间比较熟悉，就地检测或观测血压容易操作。尤其在每年春节期间，村医或家庭医生应做好突击为农村居民普测或非同日3 次观测血压。因为外出打工的青壮年春节期间在家，对查出的高血压患者及高血压前期[收缩压120-139mmHg 和（或）舒张压80-89mmHg] 者，应积极主动地把高血压健康保健方面知识及高血压对身体的危害性向患者讲解。讲解时要注意语言简洁，通俗易懂，深入浅出。对有文化基础的农村居民可以免费发放高血压健康教育小册子或高血压专题讲课资料，其内容为高血压发病机制、诱因、并发症、诊断标准、可逆性危险因素和预防措施。尽可能在农村居民中间把那些文化基础好，有医道信仰，对医嘱依从性积极的人培训成农村居民内部高血压知识宣传员（酌情予以物质奖励），从而在农村居民之间起到“以点带面”的作用，有利于宣传工作充分接“地气”。尽量避免讲那些农村居民不易懂的专业化深奥的大道理。譬如：若一开口就讲大道理：“世界卫生组织（WHO）提出健康四大基石（在饮食上保持合理，适量加强运动，戒烟限制饮酒量，保持心理平衡），能够使高血压减少55%，脑卒中减少75%，糖尿病减少50%，肿瘤减少三分之一，平均寿命延长10 年以上”[4]。准能把缺少文化和数学知识的农村居民听的一头雾水。就连世界卫生组织这个机构，许多农村居民都搞不清是什么。所以，必须根据农村实际人文情况，策划好宣传方式，想方设法让农村居民能理解配合当地医生普测血压，提高农村居民对高血压认知程度。如此，才能比较准确了解当地居民高血压发病率和提高患者依从率，减少或避免排斥医嘱现象。

3 健全健康档案

由于农村高血压患病率随着年龄的增高而显著升高，处于动态变化。所以每次对各人检测的血压值必须记录，包括每月测的血压值和非同日3 次测的血压值及血压不稳时的值。建立好个人健康档案，包括其饮食、睡眠、情绪、活动、嗜好、体重等变化，以及生活习惯、工作性质、工作方式、工作环境、服药情况、身体状况、对高血压的认知程度、有无高血压家族遗传史、基础血压值、血压波动情况、高血压分级情况、有无其他慢性病或危险因素等。这不但有利于高血压患病率的评估，而且对高血压的早期筛选、早期预警、早期干预、早期获益的控制理念具有积极意义。

4 注重解读和防控新的高血压危险因素

引发高血压的危险因素是多方面的，其中一些因素得到公认[5]，如年龄、超重和肥胖、高血压家族史、嗜盐、嗜烟酒、胰岛素抵抗、心理障碍、睡眠障碍、缺乏运动、环境污染、滥用相关药物（类固醇激素、三环类抗忧郁药、免疫抑制剂如：环孢素、避孕药、非甾体抗炎药等）、高血糖、高血脂、高尿酸、高C 反应蛋白、高肾素、高醛固酮、高性激素、高甲状腺素等。想把这么多的高血压危险因素都向农村居民讲解，的确会使对方难理解和难接受。然而，仔细分析不难发现，在众多因素中有一些并不是直接影响发病的，而是在发病过程中出现的中间产物。便有学者经过分析、总结和探索，并结合循证医学研究证据，针对高血压危险因素提出八个方面新的意见和解读[6]，以破除一些固有认识，使高血压危险因素的防治更接“地气”，便于落实到农村百姓中。

4.1 年龄

年龄是影响高血压发病的基础因素，随着年龄逐渐增长，人体的各个器官都会发生不同的变化，从逐渐衰退到最终的衰竭，在这期间就增加了发生各种疾病的风险。由此可见，年龄并不仅仅是高血压的危险因素。目前，在循证医学中已经证实年龄作为高血压的危险因素不可置疑。但在对患者实施个性化的治疗中应注意以下两点：①用年龄来衡量高血压的情况是单一的，因为同龄人的身心真实年龄并不相同，要在医学人文理念的基础上进行综合性的考虑；②在进行血压调节的过程中主要涉及糖、脂肪和水盐代谢，三大代谢系统能够对全身进行调节，在整体上反映一个人的健康状态，不仅仅对心血管疾病造成影响。因此，对于有理想血压水平的人群及高血压患者进行降压处理时，不仅仅考虑当前的血压水平、靶器官损害水平、并发症及各种危险因素，同时还应掌握患者平时的基础血压水平、血压的波动情况、平时的生活习惯及工作情况等。

4.2 缺乏运动

人不可无运动，在防治高血压的过程中除了进行饮食管理，在运动上也要有所坚持。指南和共识都对运动疗法进行了反复的强调，但是并没有形成严格的循证医学证据。高血压患者主要就是三大代谢系统出现紊乱的情况，而加强运动则能在一定程度上加快新陈代谢，调节机体的自愈能力。但在运动的时候需要把握好以下两点：①高血压患者合并有不同程度的并发症时，为其制定个性化的运动处方能够起到很好的辅助治疗的作用；②运动中要将临床医学与体育医学结合起来，并融入养生知识，通过运动来达到身心舒适。

4.3 吸烟

吸烟产生的危害是多方面的，尤其会对动脉硬化及动脉粥样硬化造成影响，一旦出现动脉硬化将会增加血管壁张力和阻力，使血压上升。大量的研究证实，长期大量吸烟人员发生动脉粥样硬化性心血管病的概率较高。

4.4 饮酒

在我国古代，酒文化是一种传统礼仪和礼节，可以丰富人的精神生活。以酒养生，以酒治病也传承至今，尤其是中药浸酒，遵医嘱饮用可防治许多慢性病，是传统医学特色之一。酒精对健康的影响主要与饮酒量、饮酒模式、身体状况和酒的品质有关。大量研究报告证明，长期大量饮酒与血压升高有独立的相关性，而适度的饮酒可能有益。一项荟萃研究发现，饮酒量＜5-20g/d，高血压风险降低，饮酒量＞20g/d，高血压风险增加。这一结论同样存在争议，例如性别差异、年龄差异、体质差异等。笔者对适度、适时、适体质和高品质饮酒保持开放态度。最大问题是，当下酒桌风气不良，劝酒、灌酒、陪酒成风，“一醉方休”、“不喝够谈不成生意”或者借酒减压、借酒解忧，久而久之，导致酒精依赖，过度饮酒，必然诱发高血压，这才是问题的要点。

4.5 不健康膳食

不健康的膳食指的是以下三个方面：（1）膳食本身有问题，如食物被污染、荤素搭配出现问题、盐含量太高等；（2）大量进食导致摄入量过多；（3）不恰当的进食习惯[7]。当前社会中食物污染是一个重点问题，也是应该引起人们重视的社会问题。同时人们的口味较重导致盐摄入量增加，高盐饮食成为心血管病的高危因素。膳食过量是导致肥胖的主要原因，同时也是高血压的重要因素。不恰当的进食习惯指的是没有规律的进食，会导致内分泌代谢出现问题，导致血压升高。

4.6 不良情绪

易怒、生气、忧郁、焦虑、恐惧、悲伤、生存窘迫感、无尊严感、无安全感、无幸福感、无获得感等消极情绪都属于不良情绪。研究证实，不良情绪都会导致血压波动或升高。反之，很多研究发现良好的心理健康或良好的情绪（包括乐观心态、积极向上、性格开放、生活如意、环境惬意等）能够避免血压波动，也能够保护心血管。而事实是当前人们的压力增加，不良情绪随时会出现，导致人均血压升高，高血压的发病率处于上升趋势也与此有关。但高血压作为一种身心疾病，保持乐观、积极、开放、向上向善的情绪是一道不可少的心理处方。

4.7 熬夜

当前社会的一个普遍问题就是大多人群处于熬夜状态，一部分人由于工作性质需要进行倒班或是轮班，生物钟完全失常。而大量研究显示，夜班或是轮班人群生活节奏发生变化，昼夜的环境节律也不同步，增加了多脏器疾病的发生率，常见的疾病有肠道应激综合征、胰岛素抵抗；心脏节律紊乱、血压的昼夜值改变等。若长时间下去全身性的失调状态将会更加严重，会导致代谢及内分泌出现问题，引发高血压。

4.8 不良性行为

目前相关研究报道很少，可能与讳忌此话题有关。此类患者在中医辩证上属肾虚范畴。而在现代临床医学中，早期很难找到病因和异常实验室检查指标，后期可出现性激素分泌紊乱。主要因为过度性生活导致下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱，相关激素分泌异常而导致血压波动或控制好的血压又升高。这类患者内科临床中常遇到。西医目前缺少循证医学证据。但从中医角度不难理解：肝阳有余于上或肝阳上亢导致血压升高或高血压。肝为风木之脏，体阴用阳，性喜条达，主动主升，赖肾阴液以涵之，血液以养之。过度性生活导致肾阴液亏损，造成肝木失肾之源液涵养，则肝阴不足以潜阳或肝体不能制约肝阳，便出现肝阳有余或肝阳上亢而诱发血压升高或高血压，故有肝肾同源之说。

5 把防控前线前移

2003 年美国高血压预防、检测、评估与治疗联合委员会第七次报告（JNC7）首次提出了“高血压前期”这一新定义，指未使用降压药物，两次或两次以上不同时间测量得到的收缩压120-139mmHg 和（或）舒张压80-89mmHg定义为“高血压前期”[8]。而根据流行病学数据分析，在2005 年及2010 的中国高血压防治指南中将血压在（120-139）/（80-89）mmHg 范围称为“正常高值血压”。近年来研究证实，高血压前期人群体内高敏C 反应蛋白、一氧化氮、肿瘤坏死因子、淀粉样蛋白、内皮素、血小板源性生长因子、单核细胞趋化蛋白1 等表现与正常血压人群相比较有明显的差异，出现异常的原因主要是受到机体炎症反应、内皮功能、血管及交感神经重构、动脉顺应性等的影响。我国流行病学资料显示，在35-64 岁人群中高血压前期占32.1%，与临床高血压的比例为1.2:1；而这部分人群发生脑卒中风险增加56%，冠心病风险增加44%，心血管事件发病风险增加52%。Rotterdan 研究结果显示，高血压前期人群与正常人群比较，在视网膜动脉直径、静脉直径以及二者的比值上均有所降低。视网膜血管是唯一一个反映颅内出血情况的指标，也是用来预测高血压发生脑卒中的危险指标，高血压前期人群的小血管存在损伤，尤其是血压在（130-139）/（85-89）mmHg 范围内的人群，已经在早期存在脑血管损害，增加了脑卒中的发生率。那么，我们目前坚守的140/90mmHg 高血压标准是否应该退居二线？笔者认为，高血压新标准未出台或未普及，一线医务人员应积极树立高血压防控前线前移的理念，真正做好未病先防，以非药物治疗为主，即加强对人群生活方式的干预，消除危险因素，形成健康的行为和习惯，采取科学健康的生活方式，血压多能恢复理想状态或向好趋势。此乃为防控高血压及其并发症的超前干预效应。但前提必须建立在医患携手和同心协力的基础上。

6 高血压防控不应忽略“话语疗法”的作用

对患者而言，就医过程是身体、心理、精神的一次体检。除了一些实实在在应当有的检查与治疗，最重要的就是医疗过程中，医患互动的话语及肢体语言[9]。语言是表达思想的形式，是传递知识和感情的手段。使用语言进行健康教育，帮助患者树立战胜疾病的信心，减轻患者思想负担，提高医疗质量，提高患者满意度，这是最经济、最有效的常用方法[10]。但语言表达要切合实际，尤其在有文盲或文化程度不高的农村居民人群中，应因人因时因地而制宜。切不可呆板教条，要注意语言技巧、语言文明、语言实在。如此，才能从根本上改善疗效、安全、效益和医患关系，即做到人本位医疗。否则，处方就是“仙丹妙药”，患者还是不放心或持怀疑态度。因此，和蔼可亲、苦口婆心、语重心长、通情达理的“话语疗法”必须先入医者之心，方能温暖患者之心。高血压前期或高血压病早期，患者无明显症状和体征，医务人员向农村居民讲解防控措施（关键三点：①干预超重和肥胖；②干预高盐饮食；③干预嗜烟酒），往往很难被对方接受，甚至有一些素质不高的农村居民粗言排斥。而医务人员只能仁义体谅，用温馨的话语或亲切的语言耐心解释开导（甚至是反复多次地真心、真情、真意去“拜访”），才可“求得”对方理解。这可能也属于传统医学讲究的“说功”。这种给予患者专业化、人性化或个性化的关爱，并不是舶来品，而是中国传统美德的一种回归，绝不能理解“低三下四”或者很丢人、难为情的事。其实是“以病人为中心”医疗服务理念指导下具体化或人性化实践。如此，医务人员才能融入农村百姓中，与农村居民打成一片，逐渐相处成朋友或亲人，这对高血压的防控工作事半功倍。切不能全指望到处做精致的宣传栏或贴靓丽的宣传广告来防控！因为农村许多老百姓识字不多或眼神不好，看不懂或水平有限理解不了！一定要脚踏实地，面对农村百姓，用诚恳朴实的话语或生动的比喻语言，把专业化知识深入浅出的讲清楚，使得父老乡亲听明白，高血压防控见实效。

7 讨论

《中国心血管病报告2015》指出，2014 年中国处于第一死亡率的疾病类型为心血管病，在肿瘤及其他疾病之上，且呈现出逐渐上升的趋势。大约每年有300 万的人由于心脑血管病得不到治疗而丧失生命，其中每5 例死亡者中就有2 例为心血管病，这一趋势是不容乐观的[11]，人民群众应对心血管病引起高度重视。当前心血管病指南及共识提出的预防控制措施越来越多，同时口号也越来越响，而疾病却是越来越多，是什么原因导致的这一局面呢？50%的心血管病是因为高血压而引起的。血压的控制真的是很难吗？大量的调查研究终于给出答案[12]，是预防医学没有引起人们的重视，并没有将预防医学当做工作的重点，传统医学的优势被完全忽略，在生物医学领域没有真正意义上的进步与突破，没有意识到人的健康是身心健康的统一；更为重要的是，没有开展好医学人文和医道信仰建设。这些暴露出来的短板，需要医务界同仁们团结一致，共同向短板发力。要把血压管理纳入全方位立体医学和整体医学模式中，即对血压管理要树立“环境-社会-心理-工程-生物”医学模式理念，着眼解决根本问题，高血压难控态势方可逆转。还请同仁们务必回归初心，回归临床，回归未病论，回归基本功，除此，别无他途。

根据中国疾病防治控制中心2013 年数据，我国高血压患病总人数已上升到3.3 亿[13]。此外，还有与上述数量相当的高血压前期人群。2013 年，我国卫生总费用31869亿元，其中高血压直接经济负担占6.61%，而且城市和农村高血压患病率是随着年龄增长而增加的。以上的数字给了人们很大的警醒。近些年，人们的物质生活水平随着国民经济水平的提高而逐渐提升，我国的大部分地区都实现了小康水平，这就使得民众追求健康的意识越来越强烈。有道是“健康的公民是国家最大的财富”（温斯顿·丘吉尔爵士格言）。习近平总书记早就指出：“没有全民的健康，就没有全民的小康”。因此，伟大的中国梦是每一个中国人民的梦，而要想实现伟大的梦需要将人民群众的健康放在第一位，若不重视群众的健康，那么这个梦将难以实现。而在当前心血管病成为影响人民健康的主要敌人，且从根本上讲说到底就是高血压！而积极预防、较早发现和正确治疗会大大降低高血压的发生率和病死率、减少致残率，提高人群健康水平和生活质量。所以，要多措并举，创新举措来抓好公民（尤其是农村居民）高血压的防控工作，此乃利国利民，更是功在千秋，利在未来，而且真正是大功大利！