皮质脑电图在颅内胶质瘤继发癫痫患者手术中的应用

袁斌，牛仁山，贾瑞华，李鲜花

商丘市第一人民医院功能科，河南 商丘 473000

胶质瘤是起源于神经上皮组织的原发性中枢神经系统恶性肿瘤，通常继发癫痫发作，导致患者无法独立生活，生活质量下降，病死率较高[1-2]。手术治疗的目的是获得最大的肿瘤安全切除率，解除肿瘤对周围结构的压迫，同时保留或改善患者的神经功能[3]，终止癫痫的发作或减少癫痫的发作频率，延长患者生命，并为随后的其他综合治疗创造时机，提高患者术后的生存质量。手术治疗过程中，应在保全神经功能的前提下尽可能最大限度地切除肿瘤，减少肿瘤残余细胞[4]。胶质瘤的高度侵袭性使胶质瘤组织与正常组织无明显界限，增加了手术完全切除的难度。术中神经电生理监测对于术中保护患者的神经功能具有重要意义。皮质脑电图（electrocorticography，ECoG）检测是将电极直接置于大脑皮质的表面，连续监测病变区域及其周围的大脑皮层的脑电异常活动状况，从而提供更多、更准确的定位信息，确定手术切除的最佳范围，有助于提高对疾病的诊断准确度及制订手术方案，以达到最佳治疗效果[5]。本研究对ECoG在颅内胶质瘤继发癫痫患者手术中的应用效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2019年1月商丘市第一人医院收治的颅内胶质瘤伴癫痫发作患者。纳入标准：①经术后病理证实为胶质瘤；②均为初诊、初治患者，既往未接受过手术、放疗或化疗；③单发肿瘤，未发生转移。排除标准：①合并严重的内科、免疫系统疾病；②合并颅内感染；③合并其他恶性肿瘤；④合并精神障碍。根据纳入和排除标准，本研究共纳入45例颅内胶质瘤伴癫痫发作患者。其中，男29例，女16例；年龄为20～70岁，平均年龄为（47.35±3.41）岁；病程为7天～2年，平均病程为（6.73±1.54）个月。

1.2 治疗方法

1.2.1 ECoG 监测定位 将8导、16导皮质电极或专用深部探针电极分别置于脑皮层表面，根据棘波、尖波及棘慢波等痫样放电形态和部位绘制脑电异常皮层示意图，确定致痫区。

1.2.2 手术方法 患者入院后均经神经影像学和神经电生理学检查初步确定致痫灶与肿瘤位置的关系。术前1～2天停用抗癫痫药物。于手术开始前完成导航注册。插管全身麻醉后根据肿瘤周围的解剖结构选择适当的切口。从距离肿瘤最近的脑沟入路释放脑脊液，降低颅内压，显露出肿瘤外界2 cm。导航引导显微镜下从肿瘤外围水肿带或胶质增生带顺序进入，对肿瘤组织和致痫区进行切除，同时避免损伤健康脑组织。在ECoG的监测下处理致痫区，对于非功能区的致痫灶行彻底切除。对于功能区的致痫灶行低功率热灼术治疗，再术中唤醒，于肿瘤周围和瘤床再行ECoG检测，若癫痫波仍大量存在，则进一步行扩大切除，直至监测结果显示痫性波消失为止。术后1周均行头颅计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查，与术前肿瘤对比切除程度。

1.2.3 术后药物治疗 抗癫痫治疗术后均给予正规抗癫痫药物治疗6个月以上，根据病情调整抗癫痫药物，若未再出现癫痫发作，可以逐渐减量直至停药。

1.3 观察指标及随访

采用Engel分级标准[6]对术后疗效进行评价：Ⅰ级，无癫痫发作；Ⅱ级：癫痫极少发作；Ⅲ级：癫痫发作频率及严重程度轻度改善；Ⅳ级：癫痫发作基本无改善，甚至加重。全部病例均获得随访，随访方式以电话、门诊复诊方式为主。

2 结果

2.1 手术相关指标

45例颅内胶质瘤伴癫痫发作患者的平均手术时间为（178.23±35.63）min，平均术后住院时间为（10.25±3.28）d。头颅CT或MRI检查结果显示，与术前肿瘤相比，术后1周，肿瘤全切除39例，次全切除6例，全切除率为86.67%。其中，非功能区全切除28例，次全切除3例，全切除率为62.22%；功能区全切除11例，次全切除3例，全切除率为24.44%。术后病理报告示Ⅰ级19例，Ⅱ级14例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例。星形胶质细胞瘤34例，少突胶质细胞瘤9例，胚胎发育不良性神经上皮瘤2例。Ⅲ级和Ⅳ级肿瘤患者接受了放疗和化疗的辅助治疗。

2.2 并发症发生情况

45例颅内胶质瘤伴癫痫发作患者中，无手术死亡病例，术中未出现癫痫发作现象，术后均未发生血肿和感染。术后，7例患者出现一过性肌力下降，肌力为Ⅱ～Ⅲ级；出现一过性失语患者2例，针对症状治疗后逐渐恢复至术前水平。4例患者术后一周内出现1次癫痫发作，但用药后很快消失。

2.3 术后远期疗效

术后随访1～5年，平均随访2.8年。3例星形胶质细胞瘤Ⅳ级患者分别于治疗后10～26个月死亡，1例少突胶质细胞瘤Ⅳ级患者于术后8个月死亡。4例星形胶质细胞瘤Ⅲ级患者复发，2例患者放弃治疗而死亡，2例患者再次行手术切除术，死亡1例，1例目前仍生存。2例少突胶质细胞瘤Ⅲ级患者复发死亡；1例星形胶质细胞瘤Ⅱ级、3例星形胶质细胞瘤Ⅱ级患者复发，再次手术后仍生存。31例患者的癫痫发作症状完全消失（Ⅰ级），11例患者的癫痫发作次数明显减少或近乎消失（Ⅱ级），3例患者癫痫发作的频率减少至90%左右（Ⅲ级）。癫痫控制的总有效率达93.33%（42/45）。

3 讨论

脑胶质瘤是由于大脑胶质细胞发生癌变所产生的颅脑肿瘤。目前，手术切除联合术后放疗和（或）化疗仍是脑胶质瘤的有效治疗手段[7]。显微手术对肿瘤组织的切除更精准，能够保护神经系统的完整及其功能的正常，相应的肿瘤标志物水平降低得更显著，更有利于脑脊液中神经肽水平的恢复，临床效果更好，患者术后恢复更快[8]。本研究选择最佳的手术入路，设计个性化的切口，熟练使用相关辅助技术，采用ECoG协助判断大脑重要功能区的位置以及实时监测肿瘤切除的范围和程度，保证更大范围地、精确地切除肿瘤，尽可能地保护重要功能结构。手术全切率为86.67%，患者术后未出现一过性偏瘫、失语，经对症治疗后痊愈。肿瘤切除程度是胶质瘤患者生存的主要影响因素。ECoG监测胶质瘤的切除具有损失小的特点，能够定位功能区的精确位置，对提高手术安全性、改善术后患者生存质量有很高的应用价值。Barone等[9]回顾性分析28例脑电图监测辅助下行手术切除术的恶性脑肿瘤患者的临床资料，结果发现，脑部定位技术有助于安全、优化地切除病灶，同时降低术后神经功能缺损的发生率，更好地保留患者的神经功能，并实现更好的肿瘤功能平衡。

低级（Ⅰ～Ⅱ级）颅内胶质瘤患者可通过积极的治疗生存超过10年，控制癫痫发作可改善患者预后。具有浸润性生长特点的肿瘤细胞可导致病变周围脑组织发生水肿及血供减少，使其结构和水分子发生复杂的变化，影响其周围神经元正常的兴奋性，最终引发癫痫。癫痫发作是低级神经胶质瘤的常见症状，若不受控制，会极大地提高患者的发病率，并对患者的生活质量产生负面影响[10]。早期干预及全切除、大体全切除术的实施可以改善低级神经胶质瘤患者的癫痫发作情况，并且肿瘤负荷与癫痫发作状态之间可能存在直接的关系[11]。术前致痫灶的准确定位是治疗的关键。绝大多数情况下，这些肿瘤最常见的发生位置是额叶、颞叶和顶叶内。这些皮质区域主要包括运动、语言系统等功能区域。这种情况通常需要在切除过程中采用术中神经电生理监测技术，以保持与相邻功能皮质的安全距离[12]。

本研究中，手术治疗有效控制了脑胶质瘤合并癫痫的发作，总有效率达91.11%。Yao等[13]在对108例脑肿瘤相关癫痫患者进行的手术治疗中采用了ECoG监测技术，结果发现，经手术切除后，患者的癫痫控制效果显著，可能与术中肿瘤及邻近异常放电起源区域的精准定位有关。明文杰等[14]的研究结果显示，术中行皮质脑电图监测能够提高致痫灶定位的准确性，有助于完整切除致痫灶，进一步提高手术疗效，最大可能地改善患者预后。

综上所述，术中行皮质脑电图监测能够很好地定位致痫灶，有助于完整切除致痫灶，为脑功能的保护提供保障，减少术后神经系统并发症的发生，最大可能地改善患者的预后。但本研究为回顾性研究，纳入的样本量来自单个医疗中心，且数量偏少，回忆偏倚势必会影响结果的准确性。