前置血管56 例临床分析

王洁

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州）

0 引言

前置血管为脐带血管走行于胎膜间，无脐带保护及胎盘组织支持，胎膜血管位于胎儿先露前方跨越宫颈内口或接近宫颈内口，是绒毛的异常发育所致，是妊娠期少见并发症，发生率1.5/10 000-4/10 000[1,2]。当支持该前置血管的胎膜破裂，可导致胎儿急性失血，胎儿经阴道分娩被胎先露压迫时，易出现胎儿血液循环受阻，可致新生儿短时间内窒息甚至死亡，即便存活也会造成严重后遗症[3]。据报道，前置血管如能在产前诊断，胎儿存活率达97%，而未能诊断的存活率仅44%[4]。随着近年来超声的普及应用及技术水平的提高、产科临床诊疗水平的提高，越来越多的前置血管得到了早期诊断，通过加强孕期监护、及时剖宫产，新生儿的结局有了明显的改善。现收集本院2013 年1 月至2018年12 月收治的前置血管56 例临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013 年1 月1 日至2018 年12 月31 日本院总的分娩数109505 例，其中前置血管56 例（占分娩总数的0.5‰）。年龄24-43 岁，平均年龄31 岁；孕次1-6 次，平均2.5 次；初产妇25 例，经产妇31 例；自然受孕46 例，辅助生殖技术受孕10 例；本院定期产前检查34 例，外院转入22 例，未规律产前检查。

1.2 方法

收集56 例前置血管患者的临床资料进行回顾性分析总结，包括诊断方式及孕周、分娩孕周、分娩方式、高危因素和新生儿结局等。前置血管的高危因素包括胎盘低置、双叶或者副胎盘、体外受精-胚胎移植术后、多胎妊娠、帆状胎盘、球拍状胎盘等。

1.3 诊断标准

本研究中所有病例均经剖宫产术仔细检查胎盘脐带确诊。

2 结果

2.1 临床表现及诊断

56 例患者中34 例无临床表现，10 例表现为无痛性阴道流血，1 例表现为腹痛，11 例无临床表现但存在其他产科剖宫产指征。其中2 例患者阴道流血（1 例胎心减速、1例考虑胎盘早剥）急诊剖宫产，术中发现前置血管分支小血管破裂，出血量小于20ml，新生儿存活，预后好。具体如下：（1）34 例患者一直在本院定期产检，均在孕期超声诊断前置血管，其中孕中期彩超诊断20 例，孕晚期彩超诊断14 例，13 例足月产，21 例早产。其中：30 例患者均无症状，于34-37 周拟前置血管为指征择期剖宫产，早产17 例，足月13 例。2 例患者无症状因考虑前置血管孕33 周剖宫产导致早产。1 例患者腹痛、1 例患者阴道流血急诊入院剖宫产均早产。（2）22 例患者外院转入，均为孕晚期，此前未规律产检，产前超声均未提示前置血管，14 例患者当日本院超声诊断前置血管，8 例剖宫产术中诊断前置血管，6例足月产，16 例早产。其中：9 例患者表现为阴道流血急诊入本院：7 例当日先行本院超声提示前置血管后急诊剖宫产，1 例患者胎膜早破血性羊水考虑胎盘早剥，1 例患者腹痛伴阴道流血多考虑胎盘早剥，未行超声检查直接行急诊剖宫产，术中均确诊前置血管，仅1 例足月，其余8 例早产。2 例患者无症状：1 例35 周，1 例37 周，均当日本院产检超声提示前置血管行急诊剖宫产。11 例患者因产科指征（子痫前期、前置胎盘、子宫瘢痕、肝内胆汁淤积症）在本院拟行剖宫产产检，5 例患者当日超声提示前置血管，6 例患者未行超声检查，直接行剖宫产术中确诊前置血管，4 例足月产，7 例早产。

2.2 分娩方式及分娩结局

56 例患者均经剖宫产，分娩孕周均为孕晚期，早产37例，足月产19 例，新生儿均存活，预后好。术中检查胎盘脐带均存在至少1 种前置血管形成的高危因素：帆状胎盘、副胎盘、双叶胎盘、低置或前置胎盘。

3 讨论

3.1 诊断

前置血管的孕期诊断主要通过影像学检查如多普勒超声、磁共振成像，较少应用侵入性检查如羊膜镜等进行前置血管的诊断[5-8]。目前，超声检查是其最常用的方法。MRI 较超声诊断准确率更高，但其费用较高，难以用于筛查。对于后壁胎盘等超声检查不易明确的时候，可选择MRI 对前置血管进行诊断。通过羊膜镜直接观察前置血管跨越宫颈内口是诊断前置血管的可靠方法，但该法为有创检查，临床应用受到限制。

3.2 临床表现及识别

前置血管的典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血，色鲜红，常被误诊为胎盘早剥或前置胎盘，多发生于胎膜破裂或人工破膜时，并常伴胎心改变。临床研究提示，孕妇出现无痛性阴道流血，不能简单的认为见红，尤其是伴有胎心变化的情况下，需根据病史、辅助检查及体格检查，快速评估病情，早期识别诊断前置血管并及时处理，是改善围产儿结局的关键。

3.3 孕期处理

鉴于前置血管破裂对胎儿的严重危害，适时选择剖宫产终止妊娠是必要的。加拿大妇产科医师学会推荐孕35-36 周剖宫产终止妊娠[9]。美国妇产科医师学会建议在孕34-37 周终止妊娠[10]。中华医学会妇产科学分会建议孕34-35 周剖宫产终止妊娠。合理选择剖宫产时机非常关键，在无临床症状的情况下，既不能过早干预导致新生儿过度早产，也不能漏诊导致终止妊娠的时机过晚。

综上所述，孕期应规范产前检查，加强高危人群的筛查，提高产前诊断率。当孕期出现产前出血时，除考虑常见出血原因外 (如胎盘早剥、前置胎盘等)，还应注意排除前置血管破裂，以避免漏诊。对于孕期超声诊断前置血管的患者，建议孕34-37 周择期剖宫产终止妊娠，以获得良好的妊娠结局。