去骨瓣减压术在重型颅脑损伤患者治疗中的应用进展

沈代均，陈益民

（贵州医科大学，贵州 贵阳）

0 引言

颅脑损伤是一种神经外科较为常见的损伤性病变疾病，是由外力作用引起的。致颅脑损伤的主要外力因素包括钝器损伤、锐器损伤、交通意外损伤及高空坠落损伤等。颅脑损伤的发病率在全身创伤中约占9-21%左右，对患者的日常生活与生存质量影响巨大。当颅脑损伤患者的昏迷指数（GCS）评分低于8分，就属于重型颅脑损伤。重型颅脑损伤一般伴随颅骨骨折、脑干损伤、脑挫裂伤或颅内血肿等多种损伤，其昏迷时间通常也超过12h，患者通常处于深度昏迷状态，其病死率与致残率均较高。颅脑损伤常见并发症主要涉及脑内出血、脑积水、切口疝、硬膜下积液及感染等，且各症状会在特定阶段交替出现，不利于患者预后效果与生存质量的提升。重症脑颅损伤是青壮年死亡的主要原因之一，流行病学调查显示，重症脑颅损伤患者，伤后6个月死亡率高达40%，重度残疾达到16%，植物生存为4%，如何降低致残率及死亡率，是重型脑颅损伤研究的热点[1-2]。去骨瓣减压术可有效降低重症脑颅损伤患者死亡率，对顽固性颅内压增高效果更为确切，是重症颅脑损伤救治较为有效的方法之一，担其手术时机、适应症等尚未出现统一，且疗效差异显著，笔者就近几年国内外相关文献做一综述。

1 去骨瓣减压术的历史

1901年，去骨瓣减压术被应用在创伤性颅内高压治疗中，此后，被众多学者实施临床研究[3]。目前，这一方法，已被视为最后的有效救治手段，但大多数文献报道为回顾性研究，缺乏多中心前瞻性随机对照临床试验研究，因此疗效尚存在争议。

2 治疗效果

近年来，国内外关于去骨瓣减压术在重型颅脑损伤中治疗效果的研究逐渐争夺，随肯定其能够降低死亡率，但术后伤残较为严重，还需进一步探究。薛俊锋等[4]研究，从2014年3月至2016年3月间，抽取了86例重型颅脑损伤患者，给予观察组双侧标准外伤大骨瓣开颅减压术，结果显示，术后3个月，观察组恢复良好33例，中残2例，重残3例，植物生存3例，死亡2例；对照组恢复良好22例，中残9例，重残4例，植物生存4例，死亡4例。观察组恢复良好率（76.74%）明显高于对照组51.26%（P＜0.05)。术后1、3、7 d颅内压较术前均明显降低，且观察组均更低（P＜0.05）。观察组术后发生切口疝1例、颅内感染3例、急性脑膨出2例、脑积水2例、脑脊液漏2例；对照组术后发生切口疝4例、颅内感染4例、急性脑膨出3例、脑积水4例、脑脊液漏8例，观察组并发症总发生率（23.26%）明显低于对照组53.49%（P＜0.05)。可见双侧标准大骨瓣开颅去骨瓣减压术，对重症颅脑损伤患者颅内压降低显著，且术后并发症更低。

王浩等[5]研究，在2015年9月至2017年2月间，抽取神经外科19例重症颅脑损伤患者，对其实施回顾性分析，发现术后10 d内，患者颅内压波动在20mmHg左右；术后3个月，格拉斯哥预后量表(GOS)评分显示，19例患者中恢复良好10例(52.6%)，轻残4例(21.0%)，重残2例(10.5%)，植物生存2例 (10.5%)，死亡1例(5.26%)；4例患者出现轻度硬膜下积液，其中3例行颅骨修补术后积液基本消失；术后并发癫痫5例、脑脊液漏2例、颅内感染3例。可见，体式骨瓣双侧额颞部去骨瓣减压术可有效减压，降低神经功能损害程度，降低并发症发生。

3 手术时机与患者选择

手术时机的选择对提高患者疗效意义重大。加强重型颅脑损伤患者的早期手术治疗，对降低颅脑损伤患者的死亡率与致残率具有重要意义。不少学者认为颅脑损伤患者的最佳子手术时机为创伤后24-48h，该段时间进行手术治疗，可降低患者发生中枢神经功能损伤的风险。但部分患者在实际研究过程中，低于24h与超过48h的手术患者，他们的预后效果差异并不显著，这也增加了手术时机选择的多样性。因此，重型颅脑损伤患者在选取手术时机时，应将患者病情与自身相关因素纳入到整体考虑中。

有学者研究表明[6-7]，颅内压监测技术的应用，与减低院内死亡率有关。临床中，多将颅内压＞22mmHg作为重症颅脑损伤患者救治标志，超过该阀值，死亡率可明显升高。动态监测颅内压变化，可为临床手术决策提供有效参考，但如何选择颅脑压，作为手术指征，尚具有较大争议。在部分学者临床研究中[8-9]，将颅内压阀值定位20mmHg＞15min-1h，该阀值与临床实际情况相比，较为偏低，不具有代表性。但有其他学者研究显示[10-11]，将阀值提高到20mmHg，1-12h，高于临床实际。过低阀值实施去骨瓣减压术，可导致治疗超过实际需求，增加创伤，过低则可能延误治疗时机，造成不可逆的脑损伤，因此选取合理手术时机，仍需进一步探究。

并非所用重症颅脑损伤患者均可实施去骨瓣减压术。有学者认为[12-13]，初始GCS以及年龄，在患者结局中具有统计学意义，GOS评分在6-8分间，是最佳去骨瓣减压术治疗候选者。报道显示[14-15]，对于重症颅脑损伤患者，年纪较轻、入院GOS低，且术前无您洗个功能障碍等，均可作为独立预测因子。

4 手术适应症

去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者虽疗效较为显著，但并不适用于所有患者，因此，在重型颅脑损伤患者的治疗过程中，准确掌握其手术适应症对提高重型颅脑损伤患者的临床疗效具有一定作用。就以往研究结果分析，去骨瓣减压术的手术适应症主要存在以下两种观点：①60岁以下无严重合并症的重型颅脑损伤患者，通过非手术治疗手段诊治，虽颅内压稳定控制在30mmHg左右，脑灌注压不超过50mmHg，但在TCD显示下，患者虽存在手术期峰波与收缩期粗流，但病情并未得到有效好转；②重型颅脑损伤患者在损伤后，即出现急性神经状态恶化情况，即便经过规范化的神经监护治疗，颅内压仍不超过20mmHg，并无法将脑灌注压控制在60mmHg以上，经CT扫描检查发现患者存在的脑水肿具有弥漫性，但却未出现占位性出血现象。

5 手术注意事项

去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，由于颅脑肿胀缓解效果并不理想，打开患者硬脑膜，并在患者脑组织上予以止血材料覆盖，有助于减少硬脑膜关闭时所引发的并发症问题。重型颅脑损伤患者在去骨瓣减压术治疗过程中，骨窗大小的选择对形成脑疝等疾病影响巨大，如果患者骨窗过小，则容易增加脑疝疾病的发生风险，通常情况下，骨窗最小直径范围应保持在11-12cm左右。

6 总结与展望

去骨瓣减压术可显著降低重症颅脑损伤患者死亡率，但患者术后可出现植物状态以及严重残疾。但死亡率并非评价去骨瓣减压术的唯一标准，未来对去骨瓣减压术的研究，还需纳入患者心理状态及长期生存质量，因此，探寻去骨瓣减压术最佳手术时机以及最佳受众，仍是研究的重点。