关于压疮的中医外治研究进展

陈韵卉，张力，周翠萍，刘聪

（广西中医药大学，广西 南宁）

0 引言

随着老年社会的到来及医疗水平的提升，在临床上，慢性病患者带病生存成为常态。调查研究[1-3]显示：我国住院患者压疮总患病率为1.57%，老年患者压疮发生率为3.34%，而长期卧床的老年患者压疮发生率高达25.7%，治疗压疮不仅给病人及其家庭带来沉重的负担，也耗费了大量的医疗资源，因为压疮难以愈合、治疗周期长及需要同时治疗压疮患者的原发疾病，压疮被认为是21世纪最昂贵的健康问题[4]。2014年发表的《压疮的预防与治疗：快速参考指南》[5]中将压疮明确定义为：压疮（Pressure Ulcers，PUs）是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致，同时受微环境、组织灌注、原发疾病等因素的影响。压疮在中医疾病中属“溃疡”范畴，中医对于压疮的治疗积累了大量的临床经验，尤其中医外治法在压疮的治疗上发挥着其独特的功效。本文从中医外治方面对中医药治疗压疮的状况综述如下。

1 压疮的病因病机

中医认为，压疮的发生，在内是由于久卧伤气，气虚导致血液运行不畅，进而出现气血两虚；在外由于躯体重量对着力点的压迫而导致受压部位气血瘀滞，造成局部皮肤失于濡养而坏死，形成疮疡[6]。李炳辉等人[7]认为压疮的发生是由于气血亏虚、气滞血瘀及经络受阻三者杂而致病，导致肌肤失养，应治以补气活血化瘀，通络止痛。在祖国医学疾病谱上，压疮属“疮疡”范畴，“热胜肉腐”是皮肤疮疡发病的关键病机。压疮经久难愈的病机在于久卧伤气，正气亏虚，气血凝滞，经络阻塞，肌肤失养，既“久病必虚，久病必瘀”。局部疮疡的“肉腐”乃是全身机体气血凝滞和脏腑失和的外在表现[8-10]。“湿热之邪”“痰饮”、“瘀血”“脏腑虚损”四大病理因素，在压疮发生发展过程中可以序贯呈现，亦可兼夹为患。其中“湿热”、“痰饮”为标，“虚、瘀”为本，常常“因瘀致虚、因虚致瘀”，互为因果。因此“脏腑虚损”和“瘀血”可以认为是疮疡难以愈合的两大关键病机[11]。陈丽莉[12]等人认为，从祖国医学角度出发，压疮的发生多与“气”相关，“久卧伤气”，长期卧床的年老体弱患者，气血运行失常，气机失调，加上肌肤长期受压，导致经络瘀滞不通，局部失养所致。阙华发等人[13]另辟蹊径，从络病认识慢性疮疡的病因病机，认为压疮发生的根本病因是由于正气虚损和络虚失荣：压疮多发于长期卧床老年患者， 多病程长， 创面经久不敛 ，多有“疮口下陷， 脓液稀薄， 肉芽老化， 疮周肤色暗黑，质硬”等“虚 、瘀”之象。其次正气虚损，致邪毒稽留日盛， 正气耗伤日剧，络虚失荣更甚 ，进而络脉损伤 ，甚者坏死 ，发生形体败坏，出现皮损、肉腐、筋烂、骨伤、髓消等变化 ，创面难愈，甚者危及生命[14]。

2 药物治疗

2.1 膏药治疗

2.1.1 京万红软膏

刘凡铭[15]应用京万红软膏与珍珠层粉治疗2期以上压疮30例，生理盐水冲洗干净创面后，TDP灯照射创面20min，把京万红软膏涂于创面上，疮口较深时，填塞纱条，无菌敷料外盖创面，1次/d，经过治疗后，治愈20例，好转10例。陈莹[16]等人应用京万红软膏治疗压疮28例，常规消毒及TDP灯照射后，将京万红软膏均匀涂抹于创面上，厚度约为0.2cm，生蒲黄扯成絮状铺于创面，厚度约为0.2cm，无菌敷料包扎，1次/d。治疗后，总有效率为95.7%。杨灵[17]将64例2-3期压疮患者随机分成实验组和对照组，两组患者均在彻底清创的基础上，对照组予以碘伏消毒创面，实验组在予以对照组治疗的基础上加以应用京万红软膏换药，两组病人每日均换药1次，结果发现应用京万红软膏治疗压疮的显效率为87.75%，明显高于对照组的68.8%。京万红软膏由多达34种中药制成，主要用于烫伤、疮疡肿痛、创面经久难愈，具有活血化瘀，消肿止痛，祛腐生肌的功效，京万红软膏为油膏，油剂可以保护创面不被感染，既能为创面的愈合提供必需营养物质，又能制约创面微生物的生长繁殖，且油性成分可保持创面的湿润，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤及因换药而引起的疼痛。

2.1.2 祛腐生肌膏

黎鄂兰[18]应用祛腐生肌膏治疗压疮30例，在清除坏死组织后，实验组取祛腐生肌膏适量涂于创面，1次/d，对照组采用5%碘伏擦拭消毒，6次/d。2个疗程过后，治疗组痊愈23人，有效6人，治疗效果明显优于对照组。丛培丽[19]等人应用祛腐生肌膏治疗36例2-4期压疮患者，所有患者均在彻底清创及脱脂棉清洁创面后，将祛腐生肌膏涂于脱脂棉上，厚度为2mm，1次/d，若坏死渗出较多改为2次/d，结果显示治愈22例，显效13例，总有效率为97.22%。蒋峰[20]等人将50例3期压疮患者随机分成祛腐生肌膏联合康尔液组和外科换药组，两组患者均予以彻底清创，实验组患者予以康尔液喷洒压疮创面，连续三次，再予以祛腐生肌膏涂抹创面，涂抹面积大于疮口2cm，2次/d，对照组予以凡士林纱布覆盖创面，结果显示实验组治愈21例，明显高于对照组的11例。祛腐生肌膏中的苦杏仁、黄芪、当归、黄柏有利于加速血液循环及为创面提供营养物质，没药、乳香、紫草具有消炎防腐、通经止痛及消肿生肌的功效，白芷可止痛生肌，诸药合用可减少创面渗出及加速液化坏死组织，促进疮口快速愈合。

2.2 中药塌渍法

2.2.1 康复新液

康复新液中含有多种特殊多元醇及肽类活性物质，具有促进细胞增殖分化及新生肉芽组织增长，加快坏死组织脱落，原位修复坏死组织，增强机体免疫力[21]。随着针对康复新液研究的不断深入，对康复新液在创伤愈合中作用的认识也不断加深。康复新液是由美洲大蠊干燥虫提取物制成，其中的多元醇、肽类、黏糖氨酸、黏氨酸和多种促生长因子对创面愈合发挥作用[22]。王慧[23]等人采用康复新液联合改良换药（康复新液100mL庆大霉素8万单位混合液）治疗2、3期压疮患者20例，对照组采用美皮康湿性敷料换药，治疗组显效率为100%明显高于对照组。李晓静[24]将40例压疮患者随机分成治疗组和对照组各20例，两组压疮患者均在积极治疗原发病及彻底清创的基础上，治疗组采用康复新液湿敷创面后，予溃疡散涂于创面，对照组给予碘伏纱布外敷，结果显示治疗组治疗效果明显优于对照组。马丽锋[25]利用康复新液治疗压疮患者50例，实验组（25例）采用康复新液换药，对照组（25例）采用庆大霉素外敷创面，实验组总有效率92%，对照组总有效率56%，实验组治疗效果明显优于对照组。

2.2.2 复方黄柏液

复方黄柏液具有清热解毒，消肿祛腐之功效。方中黄柏和连翘共为君药，黄柏清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮；连翘清热、解毒、消肿、散结；清热解毒、利尿散结的蒲公英与宣散风热、清解血毒的金银花共为臣药；蜈蚣是为佐药，具有息风止痉、攻毒散结、通络止痛的功效。药物组方精良。实验研究表明复方黄柏液对于微生物具有较强的抑制作用，可以特异性增强单核巨噬细胞吞噬功能。临床上复方黄柏液常用于治疗溃疡溃后，伤口感染等阳证疮疡[26]。赵丹[27]采用复方黄柏液辅助以红光治疗仪治疗老年重度压疮（3、4期）76例患者，将压疮患者随机分成观察组和对照组各38例，观察组采用复方黄柏液外敷压疮，对照组采用安尔碘消毒，两组病人均使用红光治疗仪治疗，在治疗前以及治疗后第3、7、14、28天采用PUSH评分表进行评分，经治疗后，观察者痊愈率为72%明显高于对照组。杜莎莎[28]等人采用复方黄柏液湿敷治疗2、3期压疮，所有压疮患者随机分成治疗组和对照组各26例，所有患者均在彻底清创、去除坏死组织的基础上，治疗组予以复方黄柏液的纱布块紧贴创面，外用无菌纱布覆盖创面，2次/d，对照组采用0.5%碘伏湿敷创面，其余治疗方法同对照组，治疗组总有效率96.15%，明显高于对照组的73.08%。

2.2.3 院内三黄制剂系列

笔者阅读了大量应用三黄系列治疗压疮的临床观察后总结得出，三黄系列均是在黄连、黄芩及黄柏三味中药的基础上，根据个人经验随症加减。其中黄连及黄芩均具有清热燥湿，泻火解毒之功效；黄柏清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮。王兴青[29]采用三黄系列治疗64例不同分期压疮。在常规治疗的基础上应用三黄系列进行换药治疗，总有效率为76.56%。马继琴[30]等人应用自制中药三黄紫花酊治疗二期压疮68例，在传统的压疮护理的基础上，将浸泡有三黄紫花酊的无菌纱布湿敷于压疮创面上，湿敷时间为20min/次，3次/d，疗程20天，治疗有效68例，治愈率为100%，其中7天痊愈5人，10天痊愈22人，15天痊愈32人，20天痊愈为68人。沈惠贤[31]运用三黄系列治疗压疮43例，对照组予常规西药治疗压疮43例，疗程21天，结果治疗组总有效率95.35%，明显高于对照组74.42%。三黄系列治疗压疮可以起到抑制细菌生长繁殖的作用，缩短压疮愈合时间。然各个医院生产三黄外用制剂的制作工艺及方药均不尽相同，因此不能横向对比各个院内三黄制剂治疗压疮的效果。

3 非药物疗法

3.1 针灸

针灸分为针法和灸法。田二云[32]等人运用毫针围刺及艾灸温针治疗不同分期压疮。根据创面大小，运用28-30号不同规格毫针，在施针前均观察患者舌脉象，辩证取穴，根据创面大小、患者基础疾病及营养状况决定针数多寡，得气后用2cm艾条点燃后套在针柄上进行温针灸，2次/d，每次留针30min，7d为一疗程。治疗期间并予以积极清除创面坏死组织、治疗原发病及改善机体营养状况，结果132处创面中有114处（86.4%）于8-19周内结痂愈合脱落，其中70处2期创面完全愈合，50处3期创面愈合42处，2处4期创面愈合，另外6处3期创面与12处4期创面创口分泌物明显减少，创面红润，创口面积明显缩小。杨佳鹏[33]等人运用针刺联合TDP治疗17例2-3期压疮。常规消毒后，将6.5号针头放置在乙醇灯上，烧红针尖后焠刺创面，约至压疮基地部，后选用一次性无菌针灸针在疮缘1cm处上下左右各刺一针，同时配以TDP照射患处，10min/次，温度根据局部皮肤耐受程度而定。结果显示17处压疮中治愈2处，显效8处，好转5处，无效2处，愈显率58.8%，总有效率88.2%。于晨光[34]等人将62例2-3期压疮患者随机分成治疗组和对照组，治疗组在压疮创面上下左右0.5cm处各针刺一针，深度为0.5寸，电子脉冲治疗仪连接针柄输送脉冲电流，电流量为0.5mA，1次/d，15min/次，对照组予以生理盐水冲洗创面，碘伏消毒，紫草油覆盖创面，结果显示治疗组总有效率90.3%，高于对照组的70.9%。自古以来就有“灸治百病”之说，《灵枢.官能》：“针所不为，灸之所宜”，灸法具有温通经络、行气活血、扶正祛邪等功效。研究表明局部应用艾条灸治创面，可以改善局部的血液循环，缩短疗程，电针围刺具有活血化瘀的作用，外源性电磁场可以促进上皮细胞增生并定向爬行，有效加快创面的愈合。

3.2 推拿

一直以来，对于长期卧床的压疮患者是否应该应用推拿存在着争议。争议的焦点在于推拿是否会造成或加重原有的软组织损伤。不可否认的是，推拿有助于改善局部血运，促进静脉回流，适用于1期压疮患者。针对2期及以上患者，创面已经形成，则不建议进行推拿。

4 原位再生技术

4.1 原位再生医疗技术（moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment， MEBT/MEBO）的理论基础

传统观念中伤口愈合需要干性环境，处理伤口一般应用纱布覆盖创面起到屏障的作用，防止微生物入侵。针对创面应用干性处理往往存在创面缺水影响肉芽生长及换药疼痛的缺点。随着临床医学的不断发展，对于伤口愈合机制研究不断深入，1958年，Odland发现水疱完整的伤口的愈合速度比水疱破裂的伤口愈合要快，在此基础上，Winter于1962通过动物实验研究提出了“湿性愈合”理论，该理论认为湿润环境中表皮细胞能更好地生长、移行，有利于酶活性的发挥并且增强白细胞功能，湿性创面中的低氧环境可刺激毛细血管的生长和再生，为肉芽组织的生长提供基础；其次创面渗出物中含有组织蛋白溶解酶，有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解、增强创面自溶清创的能力，有效防止创面细菌感染，保持创面恒温，利于组织生长，无结痂形成；湿性创面可促进多种生长因子释放，如血小板衍生生长因子、转化生长因子、表皮生长因子及成纤维生长因子等；创面湿性环境避免新生肉芽组织的再次机械性损伤；保护创面的神经末梢，减轻疼痛。Douglass[35]于2003年提出了“创面床准备（wound bed preparation， WBP）”的概念，定义是：通过纠正可能延迟创面愈合的全身和局部因素，从而促进创面愈合的系统治疗方法。创面床准备包括对全身、局部的系统评估、处理创面（包括去除坏死组织、引流渗出液、恢复菌群平衡）、应用敷料、酶、药物等创造相对适宜的创面微环境，确保形成优质的肉芽组织。创面床理论中的创面处理原则与中医的“微创观”不谋而合，《灵枢》：“余欲勿使被毒药，无用砭石，欲以微针通其静脉，调其血气，荣其逆顺出入之会”；清代外科大家王洪绪在《外科全生集》中提出：“以消为贵，以托为畏，以针刀为罪”。结合古代中国医学和现代西方医学的“微创观”，徐荣祥教授提出了原位再生技术（MEBT/MEBO）的理念。

4.2 原位再生医疗技术的作用机制

MEBO是一种外用软膏剂型，内含黄芩甙、B-谷甾醇、小檗碱等多种治疗创面有效中药成分，具有促进创面愈合的功效；MEBO用于难愈性创面后，在创面表面形成一层油性薄膜，用其结构中的特殊框架将创面与外界充分隔离从而减少微生物的接触入侵；MEBO中富含创面愈合所需的必需氨基酸、多糖、脂质、蛋白质及多种矿物质，可以为创面的愈合提供丰富的营养支持；MEBO虽不具备杀死细菌的作用，但具有抑制细菌生长繁殖、促进细菌变异的能力，通过破坏细菌结构来达到消除细菌的目的；MEBO油脂样薄膜的特殊框架为难愈性创面提供了一个理想的生理湿润环境，通过激活干细胞，刺激其分裂、增殖、分化，进而达到原位修复创面的目的；MEBO的油脂特性可以充分混合坏死组织，利于坏死组织的引流，达到创面自净功能；MEBO能促进血管内皮再生，有效改善创面的微循环，促进毛细血管及淋巴液回流，减轻创面肿胀，改善创面氧缺乏，增加营养物质的吸收，促进创面的愈合[36]。MEBO能调整成纤维细胞与上皮细胞的比例，控制纤维组织过度增生，减少瘢痕组织形成[37]；MEBO在创面适宜温度的温化作用下不断渗透到创面深层，使创面坏死组织在药物动力学的作用下不断发生水解、酶解、酸败、皂化等一系列生物化学反应，并无损伤地液化排出[38]。

4.3 湿润烧伤膏

朱登玲[39]等人将湿润烧伤膏用于治疗157例压疮。对于1期及2期压疮直接均匀涂抹湿润烧伤膏，3期及以上压疮在清创后，创面均匀涂抹湿润烧伤膏，有潜腔的创面填塞湿润烧伤膏纱条，经过治疗后，去除其中4例因年龄较大及合并肺部感染死亡病例后，其余153例压疮患者全部治愈。陈振宇[40]应用湿润烧伤膏治疗30例压疮，在清创后，用湿润烧伤膏均匀涂抹于创面，厚度约为1mm，并用湿润烧伤膏纱条覆盖，无菌纱布包扎，每日换药2次，直至创面愈合。经过治疗后全部压疮均治愈。万建梅[41]等人将湿润烧伤膏用于2期以上压疮的治疗，不同分级的压疮采取不同的换药方式：2期压疮予以常规消毒后，将湿润烧伤膏均匀涂抹于创面后予湿润烧伤膏油纱布覆盖创面，3次/d；针对3期压疮创面，无菌棉球蘸取碘伏彻底清除创面分泌物及消毒创面后，湿润烧伤膏涂抹创面至与周围皮肤平齐，油纱覆盖创面，对于同时存在皮下潜腔的创面，予以油纱条填充，换药3次/d；对于4期压疮患者，在无菌操作彻底清除坏死组织的基础上，湿润烧伤膏油纱条充分填充腔隙，换药次数3次/d，根据创面坏死渗出情况及时予以清创，结果显示50例压疮患者全部治愈，治愈天数最短为15天，最长为60天，平均治愈天数为35天。

5 小结与展望

压疮是临床上常见的并发症，防治压疮是日常临床工作的重点。以中草药外用换药和针灸为主要治疗方式的中医外治法治疗压疮具有便捷、廉价、易于操作的优点，可在临床科室推广应用。然中医外治法治疗压疮仍存在一定的局限性，许多医院治疗压疮往往凭借个人临床经验，尚未形成同一病种的中医外治治疗方案，难以推广，制约了中医外治治疗压疮的临床应用；纵观数量繁多的关于中药外用制剂治疗3、4期压疮的临床观察，治愈率奇高，针对这样一个治愈率笔者表示怀疑。MEBT/MEBO技术在对慢性难愈合创面的基础研究及其作用机制的实验研究已经走在了世界的前沿，形成并制定了同一的治疗方案和统一的标准以规范化临床疗效评价，极大地加速了压疮创面的愈合，提高了压疮患者的生存质量，减轻了患者家庭的经济负担，值得在相关临床科室大力推广。