起搏器植入术后囊袋感染的相关影响因素及预防护理进展

何小兰，罗静，吴阳，刘乾乾，陈蜀★

（1.昆明医科大学护理学院，云南 昆明；2.昆明医科大学第三附属医院，云南 昆明）

0 引言

心脏起搏器是一种通过模拟正常心脏的冲动形成和传导，来使心脏激动和收缩，以达到治疗目的的仪器，是目前治疗某些心脏疾病最具安全性也最可靠的方法[1]。其中，起搏器囊袋感染是起搏器植入后最常见且最严重的一种并发症，发生率是2%-7%[2]。囊袋感染的发生与术者经验及术中环境有关，更与我们的护理措施有关，因此，护士在全面了解囊袋感染发生条件的基础上，应树立预防为主的理念，减少术后囊袋感染的发生[3]。

1 囊袋感染诊断标准和临床表现

根据卫生部2000年《医院感染诊断标准》，起搏器囊袋及周围组织导线经过的皮下隧道部位出现切口红肿，线头外露伴脓痂覆盖或分泌物；囊袋红肿热痛有波动感、皮肤发亮变薄破溃、瘘管形成或发黑坏死，起搏器或起搏导线不同程度外露均诊断为起搏器囊袋感染[4]。一般认为在术后2周内发生的感染属于近期感染，6个月或以上发生的感染属于远期感染。按照感染累及的范围，分为浅表感染和深部感染。浅表感染诊断为：局部皮肤红疹、化脓、灼热、伤口裂开、有脓性分泌物等，但没有发热、寒战等全身感染症状，未累及起搏装置。累及起搏装置则称为深部感染[5]。

感染一经诊断应立即处理，否则将导致囊袋破溃，严重者会出现全身感染，甚至导致感染性心内膜炎，危及患者生命，也给家庭带来巨大的经济负担[6]。

2 相关危险因素

2.1 宿主因素

2.1.1 患者伴其他疾病

方丹红[7]学者的研究发现合并糖尿病和合并成人型轻度甲减和亚临床型甲减的患者更容易发生起搏器囊袋感染。甲状腺功能降低会导致机体代谢降低、抵抗力下降，并使皮肤干燥粗糙，从而导致起搏器囊袋感染。糖尿病患者体内的血糖含量较高，适合细菌的生长繁殖，容易引发起搏器囊袋感染[8]。

2.1.2 患者长期使用免疫抑制剂、抗凝剂等

长期使用此类药物的患者有潜在的出血风险，增加起搏器囊袋的感染率。

2.1.3 营养状况

消瘦的患者抵抗力低、胸壁皮下脂肪层薄，影响术后愈合[9]。另外，有研究发现身体质量指数低的男性更易引发起搏器囊袋感染[7]。肥胖、高脂血症患者会增加术后切口脂肪液化发生率，导致细菌生长，引起囊袋感染[10]。

2.1.4 多次植入手术史

再次起搏器植入术发生囊袋感染的几率是首次手术者的2.94倍。多次手术后，囊袋周围组织产生瘢痕，导致愈合不良，增加感染的危险。

2.1.5 患者疾病知识缺乏，依从性差

患者缺乏囊袋护理相关知识，配合度低，增加了术后感染的发生率。

2.1.6 年龄

高龄患者血管弹性降低，抵抗力和依从性较差，容易引起继发感染。

2.1.7 居住环境

卫生较差的居住场所容易导致患者手术部位皮肤护理不当，引发感染。

2.1.8 感染

身体其他部位存在感染，如：牙周炎等，未彻底控制时植入起搏器容易导致囊袋感染。

2.2 器械植入相关因素

2.2.1 植入起搏器类型

双腔起搏器比单腔起搏器植入后发生囊袋感染的几率大，可能与手术时间长，脉冲发生器过大等多因素有关。

2.2.2 植入位置

如囊袋植入位置过浅，将会因压迫导致皮肤坏死，从而引发感染。

2.2.3 囊袋大小

囊袋大小与起搏器不匹配时,会形成死腔,导致术后囊袋愈合不良，继发感染。并且，起搏器囊袋大小比匹配还会造成局部压迫、磨破，引起感染的发生。

2.3 手术相关因素

2.3.1 手术室无菌环境不达标，是引起感染的重要原因之一。

2.3.2 手术时间较长，增加了起搏器在外界环境中的暴露机会，造成病原菌增加，感染概率增加。

2.3.3 操作人员手卫生是患者起搏器囊袋感染的高危因素，术者操作期间若手卫生观念不强，就极易成为传播媒介，引起患者术后囊袋感染。

2.3.4 术中止血不彻底，导致囊袋血肿，为术后起搏器囊袋感染埋下隐患。

2.4 医源性因素

2.4.1 术前24h内有发热症状以及术前未预防性应用抗生素、未停用抗凝药物等。

2.4.2 另外，手术操作者的经验和熟练程度对起搏器囊袋感染的发生产生了重要影响。

2.5 其他

日前,关于老年患者植入起搏器后发生囊袋感染的研究发现,其可能与医院的入排标准、医院地理位置、手术室环境、医院感染管理水平显著相关[8]。

2.6 预防护理

2.6.1 术前护理

2.6.1.1 完善术前准备

指导患者清洁手术区域皮肤；遵医嘱预防性使用抗生素；术前4-6h禁食，防止术中发生呕吐；手术前嘱患者排空大小便并取下义齿及首饰交由家属保管。

2.6.1.2 术前指导

向患者和家属解释植入起搏器的原因，详细介绍手术过程，并让植入起搏器后恢复良好的患者做经验分享。指导消瘦、营养不良患者进食高蛋白、高维生素、清淡易消化的食物，必要时输入人血白蛋白；有其他疾病如糖尿病的患者可由医院营养科制定针对性饮食；同时，指导患者遵医嘱按时按量服药。

2.6.1.3 基础疾病治疗

积极治疗原发疾病，维持血压、血糖在正常水平，改善心、肾功能，同时避免患者存在其他感染。

2.6.1.4 环境管理

有研究显示，在植入起搏器患者的囊袋组织中可以检测出细菌DNA，因此，手术室无菌环境是预防感染的关键，不仅要保证手术室无菌消毒达标，在手术过程中医护人员也要严格遵守无菌操作。避免手术期间的人员走动，同时安排好手术顺序。除此之外，也要保持病室环境安静整洁，温湿度适宜，为病人提供良好的睡眠环境。

2.6.1.5 心理护理

医护人员应耐心倾听患者主诉并详细回答患者疑问，在为患者提供必要生活照护的同时尽力满足患者的合理需求，减轻患者的心理压力。

2.7 术中护理

2.7.1 严格无菌操作

术中注意保护器械、物品及手术区域的无菌状态，控制手术间内人员数量，无菌物品一旦污染需立即更换。

2.7.2 有效控制囊袋血肿

囊袋血肿会引起囊袋感染，因此，对于发生囊袋血肿的患者应及时清除血肿，此外还应缩短手术时间并彻底止血。

3 术后护理

3.1 病情观察

连续监测患者的体温，查看有无感染征象，并遵医嘱给予抗生素预防；观察监护仪的波形，注意心率与起搏频率是否一致；询问患者有无黑朦、眩晕及其他自觉症状，预防术后并发症的发生。同时，注意检测患者的血压、血糖，使其保持在正常水平。指导患者绝对卧床休息，避免术侧肢体的过度活动[24]。

3.2 切口及皮肤护理

术后局部压迫，同时注意观察伤口和敷料情况，监测凝血功能，保持皮肤干燥，预防出血的发生。还要密切观察切口皮肤张力、颜色、温度以及切口处是否红肿热痛、有无波动感等。禁止患者用手抓挠伤口，保持床单位清洁干净，指导患者穿棉质宽松内衣，尤其是女性患者应防止内衣带与伤口的摩擦[1]。

3.3 饮食指导

指导患者补充营养，多食用高蛋白、高维生素等易消化食物，少食多餐，禁烟酒，从而增强机体抵抗力，促进疾病恢复，还可以保持大便通畅，避免腹内压增高而导致电极脱位。

3.4 体位与活动

指导患者术后24 内平卧，禁止翻身及坐起；24h后可由在床上活动逐步过渡到下地走动，动作要缓慢，防止体位性低血压。同时避免术侧上肢有高举、外展及提取重物等动作。适当的下床活动不但可以提高患者的舒适度还有利于病情恢复，降低感染的发生。

3.5 出院指导

有文献报道，43%的患者在术后第一年发生起搏器植入相关感染，因此，出院指导和术后随访至关重要，预防才是根本途径。无其他基础疾病的患者院后可以适当参加体育锻炼及做简单的家务活动，术后避免剧烈的体力劳动，术侧上肢尽量不要提举重物。避免受凉，防止呼吸道感染，并保持良好的饮食习惯，适当增加营养。洗澡时不要用力揉搓起搏器植入部位，指导患者观察起搏器部位皮肤是否有红肿热痛等异常情况以及是否出现发烧症状，如有头晕、心悸、心率低于起搏频率等症状时需及时就医。术后患者需避免在强磁场强电场等区域活动，以免发生不适。同时，需保持自身皮肤的清洁干燥，衣着尽量宽松，避免摩擦手术部位。服药时应按时按量，漏服勿补。患者应保持良好的情绪状态，按时进行随访复查。

4 小结及展望

囊袋感染是起搏器植入术后最常见且最严重的并发症，给患者、家庭及医疗带来较多不良影响。它的发生与多重因素有关，但最根本的解决办法还是以预防为主。除了预防性护理措施的实施外，还需要医生、导管室乃至其他学科的密切合作，由于涉及人员及因素较广，如何彻底预防起搏器植入术后囊袋感染的发生还有待进一步探讨。